Acum vine grosul COVID-19 și coagularea - think tank-ul FOAM

Salut! În studioul nostru, invitatul nostru permanent este din nou COVID-19, subiectul fierbinte de data aceasta: coagularea. Presupunem că unii cititori au doar puțin timp, stau în toaleta personalului ITS și sunt încântați de conținut. De aceea, ne vom descurca imediat și chiar și când vine vorba de coagulare, nu vă faceți griji, odată ce am înțeles, nivelul nu este probabil prea mare la urma urmei.

În prezent există o mulțime de discuții cu privire la clasificarea diferitelor fenomene în pneumonia COVID-19, tratamentul promițător - sau nu - cu medicamente (inclusiv clorochina), pentru care au fost publicate studii calitative foarte mixte, există indicii că SARS-CoV- 2 nu numai că duce la deraieri la diabetici, dar provoacă și manifestări inițiale ale diabetului (Diabetes UK) și dacă acest lucru nu este suficient pentru dvs. Pacienții prezintă activare patologică a coagulării sângelui.

Trăim mai puternic ca oricând într-o lume a incertitudinii, discuțiile au fost rareori atât de sălbatice, există mai mulți experți în COVID decât persoanele infectate, toată lumea pare să aibă o opinie și modele explicative (legitime sau nu) - extrem de interesant pentru noi, neplăcut pentru al nostru Rabdator.

Cu toate acestea, este incontestabil că se observă din ce în ce mai multe fenomene de coagulare. Acest lucru pare a fi deosebit de pronunțat la pacienții grav bolnavi - care au deja un risc crescut de tromboembolism. Schimbările observate în sistemul de coagulare corespund în esență cu cele care pot fi observate și la pacienții cu sepsis (Gratz 2020). La pacienții cu COVID-19, aceste modificări pot duce la complicații precum: B. tromboembolism venos (TEV) sau embolie a arterei pulmonare (LAE), permițând astfel mortalitatea să crească și mai mult. Acest lucru nu trebuie neapărat să ducă la embolii fulminante - microtrombozele plămânilor sunt descrise în rapoartele de autopsie (Dolhnikoff & Duarte-Neto 2020, Fox 2020).

Parametrii de coagulare

Semnificația numărului de trombocite la pacienții cu COVID-19 nu este clară în acest moment. Dacă interiorizați această propoziție, veți salva următorul paragraf. Există multe de discutat, dar ori de câte ori sunt multe de discutat, se traduce ca „nimic clar”. Pentru crăpăturile care sunt interesate, iată un detaliu, nivel de dovadă „gheață foarte subțire”:
Pneumonie - pacienții cu SARS-CoV-2 (n = 449) par să aibă niveluri mai ridicate de tromboză decât pacienții cu alți agenți patogeni (n = 104) într-o unitate de terapie intensivă (Yin 2020). Numărul de trombocite la internare nu pare a fi un bun marker de prognostic în sine. Huang și colab. Au observat numărul de trombocite (diferența medie ponderată (DMM) -31 x 10 ^ 9/l; (IÎ 95% de la -35 la -29 x 10 ^ 9/l) la 2/40 (5%) pacienți (Lippi 2020) La cei care au murit mai târziu, s-a constatat că trombopenia este și mai severă (ADM -48-10 ^ 9/l; 95% CI -57 până la -39-10 ^ 9/l) .
Fapte amuzante: Este bine cunoscut faptul că trombopenia este adesea asociată cu sepsis și este considerată un indicator al severității și mortalității sepsisului (Levi 2005). Trombopenia este mai frecventă în infecțiile virale, în special datorită clearance-ului crescut al trombocitelor. Acest lucru poate fi compensat de niveluri ridicate de fibrinogen în contextul unei reacții de fază acută, astfel încât să nu conducă neapărat la o tendință de sângerare.

Risc în funcție de scorul de prognostic

O altă echipă de autori a examinat retrospectiv 138 de pacienți cu COVID-19 pentru tromboembolism venos (TEV) (Scorul de predicție de la Padova), precum și riscul de sângerare sub profilaxia trombozei (ÎMBUNĂTĂȚI Scorul de risc de sângerare) (Xu 2020). Aproximativ 17% dintre pacienți au prezentat un risc ridicat de TEV și 7% dintre toți pacienții un risc ridicat de sângerare. Toți pacienții care au fost bolnavi critici au avut un risc dublu de tromboză, în timp ce riscul de sângerare în acest grup a fost de 60%. Tromboza venoasă profundă a fost găsită la un total de patru pacienți (3%), dintre care trei erau bolnavi critici, ceea ce înseamnă formal că incidența TEV la pacienții cu boală critică a fost de 20%. Sângerarea severă a apărut la un pacient grav în timpul tratamentului cu TEV (Xu 2020). Într-un alt studiu, 1.026 de pacienți cu COVID-19 au fost examinați retrospectiv, utilizând din nou Scorul de predicție Padova, 407 pacienți (40%) au avut un risc ridicat de TEV (Wang 2020).

Incidența complicațiilor tromboembolice

Autorii unui alt studiu au observat tromboză venoasă profundă (TVP) a picioarelor la 20/81 (25%) pacienți cu COVID-19, dintre care 8 pacienți au murit. Cu toate acestea: niciunul dintre pacienți nu a primit profilaxie a trombozei (Cui 2020).

În studiul realizat de Klok și colab. Dacă pacienții au primit profilaxie a trombozei (precauție: regimurile de tratament dintre spitale au fost foarte diferite, dozele utilizate au crescut în timp). Autorii au descoperit o incidență cumulativă de 31% pentru complicațiile tromboembolice (95%; IC 20-41%), dintre care TEV în 27% (95%; IC 17-37%) și tromboza arterială folosind CT angio și/sau ultrasunete ar putea fi confirmată în 3,7% (95%; CI 0-8,2%) din cazuri (Klok 2020). LAE au fost cele mai frecvente complicații trombotice (81%, n = 25), dintre care 18 au fost segmentare și 7 subsegmentale LAE, urmate de 3 tromboembolisme venoase și ocluzii arteriale (3 atacuri cerebrale) (Klok 2020).

În Franța, trombozele relevante din punct de vedere clinic sunt raportate la 42% din cazurile a 150 de pacienți din unitățile de terapie intensivă, dar aici termenul a fost folosit foarte larg și, printre altele, Trombozele incluse în circuitele extracorporale. LAE au fost găsite în 16,7%. Într-o comparație directă cu pacienții non-COVID-19 care au fost în terapie intensivă din cauza ARDS, pacienții cu COVID-19 au avut semnificativ mai multe evenimente trombotice, în special LAE (2,1% față de 11,7%) (Helms 2020).

În prezent, un alt studiu din Milano este pe cale să fie publicat; se spune că LAE a fost detectat la aproximativ 8% din 388 de pacienți cu COVID-19, dar rata reală pare a fi chiar mai mare, deoarece nu toți pacienții au fost diagnosticați.

Coagulopatie intravasculară diseminată (DIC)

În grupul celor care au murit mai târziu, 71,4% dintre pacienți au îndeplinit criteriile DIC (0,6% pentru supraviețuitori, n = 1) (Tang 2020). Timpul mediu de manifestare a fost de aproximativ 4 zile (interval 1-12 zile). Cu toate acestea, grupul de autori menționat mai sus din Franța nu a putut determina un număr crescut de DIC în rândul pacienților cu COVID-19 (Helms 2020), Klok și colab. nici unul (Klok 2020), dar acest lucru nu a fost investigat în mod sistematic.

Încercare de explicație și evaluare

Privind ceasul, sperăm că ați obținut o perspectivă asupra subiectului și că nu sunteți doar mai confuz decât înainte.

Nu se poate spune cu certitudine dacă fenomenele menționate reprezintă un punct unic de vânzare al SARS-CoV-2 sau pur și simplu consecința furtunii de citokine sau a reacției inflamatorii, așa cum se poate întâmpla și în cazul altor boli virale (Obi 2019, Fox 2005, Ramazziotti 2019). Anticorpii antifosfolipidici (nimic nou) și disfuncția hepatică ca o cauză sunt, de asemenea, încă în dezbatere (Helms 2020, Zhang Y 2020, Zhang C 2020). Sau forma severă de pneumonie COVID-19 provoacă ARDS clasic cu vasoconstricție hipoxică, hipertensiune pulmonară și tulpina cardiacă dreaptă rezultată. Bazându-se pe aceasta, o tromboză (microvasculară) a plămânilor este probabil o combinație proastă (Bikdeli 2020).

Chiar și cu profilaxia regulată a trombozei, incidența complicațiilor tromboembolice la pacienții cu terapie intensivă cu infecție cu SARS-Cov-2 pare a fi remarcabil de mare. Până de curând, LAE legată de boală în pneumonia COVID-19 a fost descrisă doar în rapoarte individuale de cazuri și serii de cazuri mici (Geerdes-Fenge 2020, Yuanliang 2020, Battista Danzi 2020). Klok și colab. au constatat că LAE este cea mai frecventă complicație trombotică (81%) în cohorta lor. Următoarele cauze ar putea explica incidența crescută a evenimentelor tromboembolice la pacienții cu COVID-19:

Profilaxie și terapie (surse din anexă)

Un studiu periodic al parametrilor de coagulare a sângelui pare a fi util. La pacienții cu terapie intensivă, numărul de trombocite, dimerii D, timpul de protrombină și fibrinogenul trebuie înregistrate în mod regulat (în conformitate cu criteriile ISTH) pentru a detecta apariția DIC la timp (vezi figura ISTH). În plus, măsurarea regulată a activității antitrombinei pare a fi utilă.

Profilaxia trombozei medicamentoase este indicată pentru creșterea semnificativă a dimerilor D (≥ 1.500-2.000 ng/ml) și trebuie luată în considerare spitalizarea. Indicația pentru profilaxia TEV trebuie verificată continuu și administrată cu generozitate, indiferent de necesitatea spitalizării.

Profilaxia consecventă a trombozei cu heparine în mod normal cu greutate moleculară mică (LMWH) sau, dacă este indicat, anticoagulare terapeutică trebuie efectuată la toți pacienții spitalizați cu COVID-19. O discuție mai lungă despre LMWH vs heparină nefracționată este recomandabilă aici, dar, din păcate, acest lucru depășește domeniul de aplicare, LMWH este menționat în orientări (probabil în principal pentru a reduce contactul).

Fie că pacienții cu terapie intensivă cu COVID-19 beneficiază de o doză mai mare de profilaxie a trombozei medicamentoase sau de anticoagulare terapeutică face obiectul studiilor în curs. Conform opiniei unui expert, o anticoagulare "semiterapeutică" (de exemplu, enoxaparină 0,5 mg/kg greutate corporală s.c. 1-0-1) poate fi luată în considerare în primul rând în acest grup de pacienți. În procedurile de înlocuire a organelor extracorporale (de exemplu, tratamentul ECMO, CRRT), ar trebui căutată o extensie de 1,5 până la 1,8 ori a aPTT folosind heparină nefracționată (UFH).

Deoparte, ar trebui menționată o lucrare care raportează trei pacienți cu COVID-19 grav bolnavi. Pacienților li s-a administrat tPA o dată pe bază de studiu, după care indicele de oxigenare s-a îmbunătățit, dar numai tranzitoriu (Wang 2020).

Pentru persoanele care tocmai au derulat în jos pentru a citi rezumatul:
Ești chiar aici.

Un număr surprinzător de pacienți cu COVID-19 au complicații tromboembolice.
D-dimerii par a fi un bun marker pentru morbiditate și mortalitate.
Ar trebui utilizată anticoagulare toate pacienții internați fără contraindicații trebuie luați în considerare.

Declinare de responsabilitate: La fel ca majoritatea lucrurilor pe care le discutăm în prezent în legătură cu SARS-CoV-2, acest articol se bazează pe studii cu un nivel scăzut de dovezi, rapoarte de experiență și un praf bun de eminență. Bucurați-vă cu grijă!

Lifehack: Citiți multe studii COVID-19 care sunt discutabile din punct de vedere metodologic și sunt insuficient de puține și salvați astfel o vizită la coafor pentru că vă scoateți părul. Din păcate, nu am avut spațiu pentru critici de studiu, deoarece în acest text au fost incluse> 20 de lucrări. În orice caz, vă încurajăm să citiți lucrarea originală. Dar:

Pur și simplu nu avem dovezi mai bune decât ceea ce avem în prezent.Vă mulțumesc că ați venit la discuția mea TED.

Și din nou, există mai multe de raportat - diferitele cursuri ale bolii pot fi urmărite înapoi la polimorfismele receptorilor ACE? Care dintre manifestările de organ descrise sunt cu adevărat specifice pentru SARS-CoV-2 (Cântecul vechi al corelației și cauzalității)? Dar mai multe despre asta într-o altă zi.

În sensul #FOAMed, articolul poate fi studiat și citat în mod expres, distribuit și distribuit, tipărit și distribuit, încrețit și trimis.
Ca întotdeauna: Cazul individual decide. Articolul nu pretinde a fi complet sau corect și recomandările menționate sunt fără garanție. Responsabilitatea aparține practicantului. Textul reprezintă poziția autorului și nu neapărat opinia stabilită și/sau opinia dasFOAM.

Starea articolului: 21.04.2020

Surse de imagine:

Articol în colaborare cu Thorsten Hess, un medic inteligent în terapie intensivă, autor specializat în cărți și așa mai departe. Sau cu alte cuvinte: El a contribuit la conținut, eu am contribuit la eroarea gramaticală, da, asta se numește muncă în echipă.