Colestaza de; adult 2

rezumat

Colestaza este o situație clinică obișnuită. Diagnosticul se poate face în fața semnelor clinice (prurit, icter) și/sau biologic (creșterea valorilor serice ale fosfatazei alcaline (P. Alc.), Ale gammaglutamil transpeptidazei (GGT) sau ale bilirubinei). Acest scurt rezumat se va concentra asupra gestionării manifestărilor clinice și extrahepatice ale colestazei, indiferent de etiologie. Acestea din urmă sunt tratate într-un articol separat.

Introducere

Tratamentul colestazei este în primul rând tratamentul cauzei. Dar există situații în care cauza nu este vindecabilă, iar medicul trebuie să gestioneze colestaza cronică. Prin urmare, este important să cunoaștem principalele semne clinice, mecanismele acestora și tratamentele utile în această situație. 1-3

Manifestări clinice ale colestazei

Prurit

Este un simptom care, cel puțin tranzitoriu, afectează majoritatea pacienților cu colestază; poate afecta considerabil calitatea vieții provocând tulburări de somn și probleme psihologice (agresivitate, depresie etc.).

Pruritul nu se corelează direct cu severitatea colestazei. Percepția individuală este foarte variabilă. De obicei, este localizat în palmele mâinilor și tălpile picioarelor cu zgârieturi nadir după-amiaza, noaptea și în timpul sezonului de iarnă.

Patogeneza pruritului este probabil multifactorială. Înțelegerea sa a făcut progrese semnificative în ultimii ani, ducând la concluzia că sărurile biliare nu au un anumit rol în geneza pruritului. În schimb, pe baza studiilor care demonstrează îmbunătățirea pruritului după tratamentul cu antagoniști opioizi (de exemplu, nalmefenă) 4,5, există dovezi puternice care să implice receptorii opioizi centrali în medierea pruritului. 6.7

Obosit

Acest simptom, deși nu este foarte specific, este totuși adesea în prim plan la pacienții care suferă de colestază cronică (de exemplu 86% dintre pacienții cu ciroză biliară primară).

Oboseala nu este direct legată de vârstă, durata bolii hepatice, gradul de insuficiență hepato-celulară sau modificările histologice ale ficatului.

Patogeneza oboselii în colestaza cronică a fost studiată în primul rând la șobolani. Originea sa se află în principal în sistemul nervos central, cu următorii presupuși actori:

1. CRH (hormon care eliberează corticotropină), a cărui secreție este redusă la șobolanii colestatici. 8.9

2. Citokine (în special IL-1b și IL-6), al căror nivel seric este ridicat la pacienții colestatici.

3. Calea centrală de neurotransmisie serotoninergică, care este modificată la mai multe niveluri la pacienții colestatici. Realizarea acestei căi ar explica corelația strânsă dintre colestază și starea depresivă.

Tulburarea metabolismului osos

În colestaza cronică, există remodelare osoasă sub forma unei scăderi a formării osoase și a unei creșteri a reabsorbției acesteia. 10 Osteoporoza este deosebit de frecventă la pacienții cu colestază cronică. La acești pacienți, factorii de risc independenți care favorizează osteoporoza sunt vârsta înaintată, severitatea bolii hepatice (scor de risc Mayo), stadiul histologic al ficatului, IMC scăzut, dar nu și menopauza. 11

Mecanismele fiziopatologice presupuse care pot duce la modificarea fluctuației osoase în timpul colestazei sunt: 3

deficit de magneziu care poate modifica metabolismul vitaminei D și poate duce la scăderea osteocalcinei serice (un marker fiabil pentru formarea oaselor).
Un deficit de vitamina K care joacă un rol important în producerea osteocalcinei la nivelul osteoblastului. În plus, vitamina K ar avea, de asemenea, un posibil rol anti-apoptoză asupra osteoblastelor (in vitro).
O scădere a producției hepatice (în special la cirotice) de IGF-1 (factor de creștere asemănător insulinei) care participă la proliferarea și diferențierea osteoblastelor.
Creșterea bilirubinei neconjugate ar putea modifica funcția osteoblastelor (in vitro).
Afectarea funcției osteoclastelor printr-un dezechilibru între citokine și factorii hormonali.

Trebuie remarcat faptul că malabsorbția calciului și a vitaminei D, în timpul colestazei, nu pare să joace un rol direct important în remodelarea oaselor.

Hiperlipidemie 12

Colestaza cronică este, de asemenea, responsabilă pentru tulburările metabolismului lipidelor. Din punct de vedere biologic, anomaliile care pot fi obiectivate (de exemplu la mai mult de 85% dintre pacienții cu ciroză biliară primară) 13 sunt hipercolesterolemia însoțită de o creștere a lipoproteinelor LDL și HDL. În timpul evoluției bolii colestatice, LDL rămâne ridicat, cu o scădere a HDL și apariția lipoproteinelor-X (o particulă LDL bogată în fosfolipide și colesterol liber, dar săracă în trigliceride), al cărei rol este necunoscut în prezent. Din punct de vedere clinic, putem obiectiviza, dacă hipercolesterolemia este importantă și de lungă durată, xantelasme și xantome, semne clinice care au devenit rare datorită unui tratament precoce al colestazei.

Studiile asupra tulburărilor metabolismului lipidic nu au arătat un risc crescut de morbiditate sau mortalitate cardiovasculară, 14-16 probabil datorită creșterii concomitente a serului în LDL și HDL. Se crede că există două tipuri de hipercolesterolemie la pacienții colestatici: 1) una, uneori majoră, direct legată de colestază, cu o creștere a LDL, HDL și lipoproteinei-X; 2) cealaltă, de obicei ușoară (între 5,2 și 6,5 mmol/l), datorită unei origini familiale sau alimentare cu o creștere predominantă a LDL. În acest din urmă caz, pacienții sunt expuși acelorași riscuri cardiovasculare ca și populația generală.