Aderențe intraabdominale

Definiție, origine, semnificație în medicina operativă și posibilități de reducere

Aderențe intraabdominale - Definiție, origine, semnificație în practica chirurgicală și opțiuni de tratament

Brьggmann, Dцrthe; Tchartchian, Garri; Wallwiener, Markus; Mьnstedt, Karsten; Tinneberg, Hans-Rudolf; Hackethal, Andreas

aderențe

Fundal: Aderențele intra-abdominale apar la mai mult de jumătate din pacienți după o intervenție chirurgicală abdominală și reprezintă o complicație postoperatorie importantă. Acestea conectează în mod normal structuri de organe care sunt separate unele de altele și pot duce la rate crescute de complicații în operațiile ulterioare datorate obstrucției intestinului subțire, durerii pelvine cronice, durerii în timpul actului sexual, infertilității și ratei crescute de complicații. pacienții afectați. Întrucât ele duc adesea la dispute medico-legale, fiecare medic ar trebui să fie familiarizat cu dezvoltarea, consecințele și posibilitățile de reducere a aderențelor.

Metode: Căutarea selectivă a literaturii în Pubmed și Medline începând cu 1960. A fost inclusă poziția de consens a experților a Societății Europene pentru Chirurgie Ginecologică.

Rezultate: Formarea aderențelor este declanșată de rănirea peritoneului, rezultă din procesele de vindecare a rănilor controlate incorect și este influențată de alți factori. Măsurile preventive includ minimizarea traumei peritoneale prin respectarea atentă a principiilor chirurgicale actuale, menținerea mezoteliului umed, spălarea cavității abdominale pentru îndepărtarea sângelui și a cheagurilor și utilizarea minimă a materialelor străine intra-abdominale.

Concluzie: Aderențele sunt inevitabile ca urmare a operațiilor intraabdominale. Dezvoltarea lor poate fi redusă, printre altele, prin principii chirurgicale atente. În operațiile cu un risc ridicat de formare a aderențelor, în special în chirurgia anexă și chirurgia intestinală, este posibilă utilizarea instilatelor peritoneale disponibile comercial sau a metodelor de barieră pentru a reduce aderența.

Aderențele intra-abdominale reprezintă o problemă majoră nerezolvată în medicina chirurgicală (1). Acestea apar după 50 până la 100 la sută din toate operațiile chirurgicale abdominale și pot face munca chirurgului mult mai dificilă (2). Deși Dembrowski a publicat primele date despre inducerea aderenței la modelele animale încă din 1889 (3) și de atunci au fost efectuate studii in-vitro și in-vivo extinse, nici o definiție oficială a aderenței și nici o clasificare standardizată recunoscută pentru clasificarea obiectivă a expresiei nu există în literatura de specialitate. și severitate. În consecință, rezultatele studiului sunt adesea imprecise și, prin urmare, nu pot fi interpretate decât în ​​mod inadecvat în comparație. Există, de asemenea, o lipsă de linii directoare orientate clinic în ceea ce privește opțiunile de diagnostic, terapie și reducere.

Efectele considerabile ale acestui tablou clinic pentru pacienți, profesioniștii din domeniul medical și sistemele de sănătate sunt în contrast cu nivelul scăzut de conștientizare și educație în rândul medicilor - nu în ultimul rând din cauza lipsei de standardizare și a lipsei de date. Având în vedere acest lucru, scopul acestui articol ar trebui să fie,

  • Creșterea gradului de conștientizare a medicilor activi clinic asupra problemelor și consecințelor aderențelor
  • pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra bazei patogeniei lor
  • să descrie strategii generale și ușor de implementat pentru reducerea aderenței și
  • să prezinte produse disponibile comercial pentru reducerea aderenței.

Căutarea literaturii pentru această revizuire a fost efectuată utilizând baza de date a grupului de lucru al autorilor. Baza de date include articole publicate în pubmed și medline din 1960 și este extinsă în fiecare lună pentru a include toate articolele relevante despre „aderențe”, „aderențe intraperitoneale”, „aderențe intraabdominale”, „reducere a aderenței”, „profilaxie a aderenței” și „formare a aderenței”. Baza de date conține, de asemenea, literatură de referință. De asemenea, a fost luată în considerare poziția de consens a experților a Societății Europene pentru Chirurgie Ginecologică.

Aderențele intraabdominale pot fi congenitale sau dobândite: aderențele congenitale apar în timpul organogenezei fiziologice - cum ar fi aderențele frecvent observate ale țesutului sigmoid la peretele pelvian stâng - sau pot fi urmărite înapoi la dezvoltarea embrionară anormală a cavității abdominale. Ele sunt de obicei asimptomatice și diagnosticate ca o constatare incidentală (4).

Examinările post-mortem ale pacienților care nu fuseseră operați anterior au arătat aderențe postinflamatorii în 28 la sută din cazuri (5). Acestea sunt cauzate de inflamația intraabdominală sau pot fi urmărite înapoi la endometrioză, peritonită, radioterapie sau dializă peritoneală pe termen lung (4, 6, 7).

Aderențele postoperatorii se formează în 50 până la 100% din toate intervențiile abdominopelvice (2). Dezvoltarea lor este rezultatul vindecării rănilor și este influențată de diverși factori (7) - (Caseta 1 gif ppt) .

Omentul mai mare face parte din aderențele intra-abdominale postoperator la peste 80 la sută din toți pacienții, în timp ce intestinul este doar o parte din aproximativ 50 la sută din cazuri (8). După intervenția chirurgicală anexală ginecologică, aderențele ovariene pot fi detectate la peste 90% dintre pacienți (9), ceea ce se explică prin sensibilitatea ridicată a epiteliului ovarian și apropierea acestuia de alte suprafețe peritoneale (10). Pacienții cu risc ridicat pentru aderențe existente sau postoperatorii pot fi, prin urmare, definiți ca pacienți cu intervenții chirurgicale anexe, reabilitare endometrioză, chirurgie intestinală cu defecte peritoneale mari, precum și toți pacienții operați anterior pe abdomen cu formare de aderență pronunțată anterior.

Aderențele intraabdominale sunt diagnosticate în principal intraoperator. În plus față de o anamneză atentă, care poate dovedi suspiciunea de aderență, toate celelalte metode de examinare clinică și imagistică sunt inadecvate în ceea ce privește diagnosticarea fiabilă. Sonografia de înaltă rezoluție și Cine-RMN funcțional, care detectează o deplasare limitată între organele topite, pot oferi dovezi ale aderențelor (e11, e12). Cu toate acestea, ambele metode nu sunt stabilite în practica clinică de zi cu zi.

Adeziunile intraabdominale care se dezvoltă de la începutul operației pot provoca complicații în deceniile următoare (8, 11). Simptomele la pacienți includ meteorism, scaun neregulat, dureri abdominale cronice, indigestie, lipsă de copil involuntară și obstrucție intestinală și adesea nu sunt asociate cu cauza de bază (12). Spre deosebire de aderențele congenitale sau postinflamatorii în cea mai mare parte asimptomatice, aderențele postoperatorii provoacă 40% din toate obstrucțiile intestinale. În plus față de stenozele de colon, care sunt rareori cauzate de aderențe, dar în principal de malignități, aderențele conduc la 65 până la 75% din ocluziile intestinului subțire - cea mai gravă complicație legată de aderență (8). În special, colectomiile cu leziuni peritoneale extinse sunt asociate cu un risc cumulativ de 11% de a duce la un ileus în primul an postoperator (13).

În 15-20 la sută din toate femeile afectate de infertilitate secundară, aderențele sunt responsabile pentru acest tablou clinic (14). Adeziunile paraovariale, peritubulare pot duce la incluziunea foliculului, mobilitatea redusă a tubului și blocarea mecanică a trompelor uterine. Acest lucru poate restricționa transportul ovocitelor și poate crește riscul de sarcină extrauterină (14, 15).

Durerea pelviană cronică este asociată cu o reducere semnificativă a calității vieții pentru cei afectați și, prin urmare, este indicația pentru 30 până la 50 la sută din toate laparoscopiile și 5 la sută din histerectomii (16). În analiza sa a 11 studii, DiZerega a reușit să demonstreze că aderențele au cauzat dureri pelvine cronice la doar 40% dintre pacienții operați (17). În 25% din cazuri, declanșatorul a rămas neclar. În consecință, rămâne dificil să îi sfătuiți pe cei afectați dacă o operație poate duce efectiv la diagnostic și dacă adezioliza laparotomică sau laparoscopică poate ameliora simptomele. În studiul prospectiv realizat de Keltz și colab. s-a observat o reducere semnificativă a durerii abdominale cronice după adhesioliza paracolică dreaptă (18). Swank și colab. În schimb, nu s-a observat nicio îmbunătățire a simptomelor durerii după adezioliza laparoscopică a aderențelor non-intestinale (19).

O explicație scrisă detaliată a adhesiolizei și a posibilelor sale complicații trebuie întotdeauna dată pacienților operați anterior. Prelungirea operației și timpul de anestezie, pierderea crescută de sânge și riscul semnificativ crescut de vătămare a omentului, vezicii urinare, ureterului și vaselor ar trebui abordate (20). Enterotomia apare în 20 la sută din re-operații - adesea asociată cu rezultatul slab al pacientului și spitalizarea mai lungă (20). În special în cazul aderențelor intra-abdominale extinse cunoscute anterior, trebuie luate în considerare toate indicațiile suplimentare pentru intervenția chirurgicală, deoarece există o probabilitate de până la 85% că există o reformare sau formarea denovo a aderențelor (21). În aceste cazuri, implementarea tehnicilor chirurgicale minim invazive poate fi, de asemenea, dificilă sau imposibilă (20, e2). Modificările anatomiei pelvine cauzate de aderențe pot, de asemenea, complica sau împiedica următoarele:

  • diagnostic ultrasonografic
  • o colecție de ovocite ca parte a unui tratament FIV
  • implementarea chimioterapiei intraperitoneale sau a dializei peritoneale (6, 7, e2).

Deoarece aderențele intra-abdominale apar ca urmare a proceselor de vindecare a rănilor peritoneale direcționate greșit, orice leziune mezotelială cauzată de traume chirurgicale sau inflamații bacteriene poate duce la formarea aderenței (22). Ca urmare a leziunilor peritoneului, apare sângerarea capilară și permeabilitatea vasculară crește odată cu exudația fibrinogenă ulterioară (6, 22, e2). După ce fibrinogenul este descompus în fibrină și combinat cu fibronectină, defectul este închis și se formează un pat de plagă temporar (22, e13). În următoarele 72 de ore, activitatea de fibrinoliză endogenă a celulelor mezoteliale descompune aceste depozite de fibrină și astfel le restabilește complet (e15).

Un rol cheie în dezvoltarea aderenței este atribuit reducerii patologice a capacității de fibrinoliză peritoneală (e16). Poate rezulta din distrugerea mezoteliei, aportul inadecvat de sânge al acestora și sinteza crescută a oponenților fibrinolizei după traume, hipoxie, formarea radicalilor și infecția bacteriană (22, e14, e16 - e18). În cursul proceselor organizatorice ulterioare, matricea persistentă de fibrină se dezvoltă apoi într-o structură de țesut mezotelializată stabilizată de țesut conjunctiv, care poate conține arteriole, venule, capilare și fibre nervoase (e14). Oferiți o imagine de ansamblu a relațiilor fiziopatologice identificate și a factorilor implicați probabil în formarea aderențelor grafic gif ppt, masa gif ppt și eBox gif ppt .

Prevenirea aderențelor postoperatorii

Strategiile pentru reducerea aderenței pot fi derivate din baza fiziopatologică a formării aderenței (Caseta 2 gif ppt) .

În funcție de amploarea și localizarea defectelor mezoteliale, utilizarea adjuvanților care reduc aderența poate fi luată în considerare în grupul cu risc ridicat. O selecție a adjuvanților comuni, disponibili comercial și aprobați în Germania pentru reducerea aderenței includ:

  • gaze de insuflație umidificate și încălzite pentru laparoscopie
  • medicamente
  • Soluții coloidale și cristalide, de asemenea
  • Separatoare constând din fluide pentru instilarea peritoneală, precum și bariere mecanice specifice local.

Încercările de terapie medicamentoasă includ agenți antiinflamatori aplicați local și sistemic, fibrinolitice sau soluții de antibiotice. Coloizii (dextrani) și soluțiile cristalide (lactatul Ringer sau sarea obișnuită) au fost de asemenea utilizate singure sau cu adăugarea de corticosteroizi sau heparină pentru a separa suprafețele peritoneale. Un beneficiu clar de reducere a aderenței acestor substanțe nu a putut fi dovedit în niciun studiu clinic (25).

Icodextrina polimerică de glucoză de 4% este un instilat peritoneal preventiv de adeziune. Pe lângă umectarea intraoperatorie a suprafețelor peritoneale, aceasta este instilată în cavitatea abdominală (e28). Datorită activității sale osmotice, se spune că reține lichidul în cavitatea peritoneală timp de trei până la patru zile și provoacă separarea organelor și suprafețelor peritoneale rănite până când agentul elimină renal. Studiile randomizate, dublu-orb, multicentrice au confirmat proprietățile de reducere a aderenței icodextrinei după operație. Comparația dintre icodextrină și Ringer lactat a arătat o reducere a formării aderenței în ceea ce privește incidența (52 față de 32%), întinderea (52 față de 47%) și severitatea (65 față de 37%). Tratament comparativ cu 38% după tratamentul cu lactat Ringer (e28 - e30). Datele din registrul european privind utilizarea icodextrinei (ARIEL) dovedesc un nivel ridicat de utilizare ușoară, cu un nivel ridicat de siguranță a pacientului. Condițiile septice și inflamatorii, precum și scurgerile anastomotice și umflarea labiilor după instilarea icodextrinei au fost descrise ca complicații (e31).

Esterii acidului hialuronic reticulat formează un gel vâscos, care se aplică pe suprafețele peritoneale rănite după o intervenție chirurgicală abdominopelvică pentru a sprijini separarea lor în timpul procesului de vindecare. Doar câteva studii au fost efectuate până acum cu privire la eficacitatea preventivă a aderenței esterilor acidului hialuronic. Într-un grup de 52 de pacienți, un studiu randomizat multicentric a reușit să demonstreze o reducere a aderențelor care a avut loc prin utilizarea gelului de acid hialuronic după enucleația laparoscopică a miomului. După tratament, 62% față de 41% dintre pacienții netratați au fost lipsiți de aderență. Diferența de severitate a aderențelor intraperitoneale între prima operație și reoperare ar putea fi redusă semnificativ statistic (0,3 ± 0,9 față de 0,8 ± 1,0, p mulțumesc
Autorii vor să-i mulțumească prof. Dr. pentru ajutor la crearea scenariului și a recenziei. Dr. H. c. Rudy Leon DeWilde, Spitalul Pius Oldenburg
și membru al grupului de lucru pentru adeziuni ale experților al Societății Europene de Endoscopie Ginecologică (ESGE).

Prof. Tinneberg a primit sprijin pentru cheltuieli de călătorie și onorarii pentru prelegeri de la Baxter. Dr. Hackethal a primit bani de la Baxter și are contracte de consultanță cu NordicPharma și Fischer & Paykel. Dr. Tchartchian are un contract de consultanță cu Covidien și a primit de la ei bani de călătorie.

Dr. Brьggmann, Dr. Wallwiener și prof. Mьnstedt declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
Manuscris trimis: 10 august 2009, versiunea revizuită acceptată: 8 decembrie 2009

Adresa autorului
Dr. med. Andreas Hackethal
Clinica de ginecologie și obstetrică
Universitatea Justus Liebig din Giessen
Klinikstrasse 32, 35385 GieЯen
E-mail: [email protected]

Aderențe intraabdominale - Definiție, origine, semnificație în practica chirurgicală și opțiuni de tratament

Fundal: Aderențele intra-abdominale apar după mai mult de 50% din toate operațiile abdominale și reprezintă o sursă importantă de complicații postoperatorii. Acestea atașează organe separate în mod normal unele de altele și pot provoca probleme majore pacienților afectați, provocând obstrucție a intestinului subțire, dureri pelvine cronice, dispareunie, infertilitate și rate mai mari de complicații în operațiile ulterioare. Sunt, de asemenea, o sursă frecventă de conflicte medicolegale. Astfel, fiecare medic ar trebui să fie familiarizat cu mecanismul lor de origine, consecințele și metodele prin care pot fi prevenite.

Metode: O căutare selectivă PubMed/Medline din 1960 încoace, precum și articole la care s-au referit aceste publicații. Este luată în considerare, de asemenea, poziția de consens a societății europene pentru chirurgie ginecologică.

Rezultate: Aderențele apar prin vindecarea aberantă a rănilor după leziuni peritoneale cu influență suplimentară din partea altor factori. Măsurile preventive includ minimizarea prejudiciului peritoneal intraoperator prin respectarea meticuloasă a principiilor chirurgicale de bază, umezirea mezoteliului pentru a nu se usca, irigarea cavității peritoneale pentru îndepărtarea sângelui și a cheagurilor și menținerea la minimum a materialului străin intraabdominal.

Concluzie: Adeziunile sunt o consecință inevitabilă a intervenției chirurgicale intra-abdominale. Acestea pot fi prevenite într-o oarecare măsură cu o tehnică chirurgicală meticuloasă și cu alte măsuri. Pentru operații care prezintă un risc ridicat de aderențe postoperatorii, de exemplu, intervenții chirurgicale pe anexă sau
intestinul, instilatele peritoneale disponibile în comerț sau metodele de barieră pot fi utilizate pentru a limita formarea aderenței.

Cum să citez
Brьggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Mьnstedt K, Tinneberg H-R, Hackethal A: Aderențe intraabdominale - definiție, origine, semnificație în practica chirurgicală și opțiuni de tratament. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (44): 769-75. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0769