Anevrismul aortic abdominal rupt

Un inventar

Anevrismul aortic abdominal rupt - starea de joc

Gawenda, Michael; Brunkwall, ian

Fundal: Anevrismul aortic abdominal rupt (rAAA) cu 2.410 cazuri de tratament (în 2010 în Germania) este încă o provocare. Ar trebui presupus la pacienții (> 50 de ani) care se plâng de dureri abdominale sau dureri de spate cu „pulsare” simultană Tumora abdominală ". Cu o frecvență a tratamentului internat în Germania (2010) de 12/100 000 de locuitori (> 65 de ani), ruptura este asociată cu o mortalitate totală de 80%.

Metodă: Pentru a documenta cunoștințele actuale despre rAAA, o cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată după cercetarea electronică în baze de date (PubMed, Web of Science, Biblioteca Cochrane) pe cuvintele cheie „anevrism aortic abdominal”, „rupt”, „reparare deschisă”, „endovascular”, luând în considerare - și literatura în limba germană până în martie 2012. Ghidurile de practică clinică ale Societății Europene de Chirurgie Vasculară (1) au fost, de asemenea, luate în considerare.

Rezultate și concluzii: Rezultatele actuale ale tratamentului vorbesc în favoarea unei centralizări a îngrijirii în centre vasculare specializate cu căi de tratament implementate. Scopul este de a îmbunătăți rezultatele tratamentului, care sunt încă nesatisfăcătoare în general, în ceea ce privește mortalitatea ridicată și morbiditatea ridicată perioperatorie. Screeningul sistematic pare să joace un rol special aici. În literatura de specialitate există indicații inițiale în creștere conform cărora terapia endovasculară folosind proteze stent duce la o îmbunătățire a tratamentului pacienților cu rAAA. Rezultatele studiilor randomizate prospective în curs trebuie să demonstreze dacă tehnicile endovasculare pot îmbunătăți într-adevăr situația aprovizionării.

Anevrismul aortic abdominal (AAA) este o dilatare a arterei principale în drumul său prin abdomen. În 2000, un total de 11.697 de pacienți au fost tratați în spitalele germane pentru un AAA asimptomatic, non-rupt (ICD 10: I71.4); în 2010 au existat 13.586 de cazuri. Proporția femeilor a fost de 13% (sursă: raportare federală privind sănătatea, gbe-bund). Numărul de tratamente pentru pacienții cu AAA rupt (rAAA, ICD 10: I71.3) a crescut de la 1.899 cazuri (în 2000) la 2.410 cazuri (în 2010); proporția femeilor a fost de 19% (sursă: gbe- Federaţie). În statisticile de deces pentru rAAA în 2010 sunt date un total de 1.251 decese (bărbați: femei = 891: 360) (sursă: gbe-bund).

Anevrismul aortic abdominal rupt (rAAA) se caracterizează prin evidența sângelui în afara adventiției unui perete aortic dilatat. Ruptura liberă cu fluxul de sânge în cavitatea peritoneală liberă trebuie distinsă de ruptura acoperită. Există mai puține pierderi de sânge, țesutul retroperitoneal delimitează hematomul periaortic (Figura 1) .

În plus, există și afecțiuni cu perforație retroperitoneală în structurile învecinate, cum ar fi în vena cavă inferioară (fistula aorto-cavală) și în intestinul subțire și gros (fistula aorto-enterică). Așa-numitul anevrism aortic abdominal simptomatic trebuie diferențiat de ruptura anevrismului. În cazul unei simptomatologii similare cu dureri abdominale variind de la o senzație ușoară de tensiune până la durerea de distrugere, este esențial ca niciun sânge să nu fie detectabil în afara aventurii (Figura 2) .

Dezvoltarea durerii se explică printr-o expansiune acută a peretelui și sângerarea în tromboza intravasculară. În diagnosticul diferențial, această durere trebuie diferențiată de durerea în alte boli abdominale (de exemplu, colecistită, diverticulită, pancreatită).

Incidența anevrismelor aortice abdominale asimptomatice raportate în literatură variază între 3,0 și 117,2 la 100.000 de persoane-ani. Incidența raportată a anevrismelor de aortă abdominală ruptă variază între 1 și 21 la 100.000 de persoane-ani (2). Factorii de risc documentați pentru anevrismul aortic abdominal pot fi găsiți la vârsta în creștere, sexul masculin (raportul de sex 1: 3 la 1: 8), apariția familială, hipertensiunea, abuzul de nicotină și hipercolesterolemia (2).

Clinic, rAAA se prezintă cu o triadă clasică:

Pacient> 50 de ani cu dureri abdominale și/sau de spate,
Hipotensiune arterială și
„Tumora abdominală pulsatilă”.

Pe baza unei căutări selective a literaturii în bazele de date electronice (PubMed, Web of Science, Biblioteca Cochrane) pentru cuvintele cheie „anevrism aortic abdominal”, „rupt”, „reparație deschisă”, „endovascular”, luând în considerare literatura engleză și germană până în martie 2012 sunt prezentate cunoștințele actuale în tratamentul rAAA. O atenție specială a fost acordată orientărilor publicate în prezent ale Societății Europene pentru Chirurgie Vasculară (Ghiduri de practică clinică ale Societății Europene pentru Chirurgie Vasculară [1]).

Pentru îngrijirea medicală primară a acestor pacienți, se pune întrebarea dacă să conducă la cel mai apropiat spital sau să se mute la un centru specializat („spital cu volum mare”, „chirurg vascular cu volum mare”). Studiile corespunzătoare din SUA, Canada și Marea Britanie au arătat o rată a mortalității semnificativ mai mică (p = 0,001) în cazul îngrijirii centralizate a pacienților cu rAAA în centre specializate cu număr mare de cazuri de spital și expertiză personală ridicată a chirurgului vascular performant (3). În Finlanda, între 1996 și 2004, îngrijirea centralizată pentru pacienții cu rAAA a redus mortalitatea cu 20% (4).

După ce pacientul a fost internat la spital sub diagnosticul suspectat anunțat „rAAA”, examinarea cu ultrasunete de urgență din camera de urgență ar trebui să confirme diagnosticul sau să excludă alte cauze. Pacientul care urmează să fie ghidat sub hipotensiune permisivă (valori ale tensiunii arteriale sistolice de la 50 la 80 mm Hg) ar trebui, dacă este posibil, să fie supus unei tomografii computerizate asistate de agent de contrast. Acest lucru depășește orice îndoială cu privire la un diagnostic cu ultrasunete limitat (5) și oferă informații fiabile despre anatomia individuală. Aceste informații oferă baza deciziei cu privire la tipul de tratament chirurgical (opțiune de tratament deschis versus endovascular). Grupurile de lucru individuale preferă transferul pacientului în sala de operație cu diagnostic sonografic confirmat al rAAA fără alte diagnostice CT. Acestea se referă la posibilitatea suficientă de estimare intraoperatorie a diametrului și lungimii pentru selectarea unei proteze stent pentru procedura endovasculară intenționată (6).

Conceptul de hipotensiune permisivă se bazează pe experimente pe animale asupra șocului hemoragic acut și a fost transferat cu succes în rutina clinică de îngrijire a politraumelor (7). Comparativ cu măsurile de resuscitare normotensivă, animalele sub hipotensiune permisivă au prezentat o probabilitate de supraviețuire semnificativ mai mare (8). Aplicabilitatea conceptului de hipotensiune permisivă a fost demonstrată pentru rAAA (9). Evitarea condițiilor de tensiune arterială hiper- și normotensivă ar trebui să evite dislocarea trombului și sângerările recurente („cheagul de pete”) și astfel să limiteze pierderea de sânge retroperitoneală (9). În plus, limitarea cantității de perfuzie la un nivel minim reduce efectele negative ale diluării pielii și ale hipotermiei și coagulopatiei ulterioare (10). Mai mult, un rezumat recent al literaturii (1990-2009) a arătat că administrarea timpurie a „plasmei proaspete congelate” (FFP) și a trombocitelor în combinație cu concentrate de celule roșii la pacienții cu șoc hemoragic a fost asociată cu o mortalitate semnificativ mai mică (11, e1).

După transferul în sala de operație, de preferință într-o așa-numită sală de operații hibridă cu posibilitatea imaginii intraoperatorii pentru furnizarea de anevrism endovascular, cu hipotensiune permisivă continuată, pacientul este plasat pe o suprafață încălzită (evitarea hipotermiei), măsurarea tensiunii arteriale intra-arteriale, inserția tubului nazogastric, instalarea unui cateter venos central (CVC) și acces venos mare periferic (dacă nu a fost deja făcut în camera de șoc).

Cursul postoperator al pacienților cu rAAA se caracterizează prin rate ridicate de morbiditate (tabel) .

Hemoragia intra și postoperatorie este o problemă semnificativă la pacienții cu rAAA. Coagulopatia care o determină poate fi prevenită prin utilizarea timpurie și înlocuirea „plasmei proaspete congelate”, concentrat de protrombină (PPSB) și antifibrinolitice (16). Dacă, după oprirea anevrismului, se constată o tendință de sângerare difuză, necontrolabilă, împachetarea intra-abdominală (tamponarea retroperitonului prin țesut abdominal steril compact) este uneori utilă ca ultimă soluție. Cu toate acestea, aceasta se caracterizează printr-o rată semnificativă de infecție intraabdominală (13 și respectiv 18%) în fazele timpurii și tardive (17).

Insuficiența renală postoperator apare la 26 până la 42% dintre pacienții cu rAAA. Dializa, care este necesară între 11 și 40%, este asociată cu o rată a mortalității de 76 până la 89% (18). Această disfuncție renală este asociată cu strângere încrucișată supracoeliacă, strângere încrucișată> 30 min, o insuficiență preexistentă a funcției renale, vârstă> 80 de ani, șoc perioperator și sindrom de hipovolemie centrală („șoc declinant”). Dacă etiologia este multifactorială, clamparea încrucișată infrarenală determină, de asemenea, o scădere a fluxului sanguin renal cu o scădere a ratei de filtrare glomerulară și o scădere ulterioară a producției de urină. Cauza este probabil o stimulare a producției de renină prin sistemul renină-angiotensină sau sistemul nervos simpatic (12, 19). Măsurile de protejare a acestor disfuncții renale s-au dovedit până acum a fi mai puțin decât reușite, în afară de optimizarea stării volumului. Pentru niciuna dintre substanțele utilizate (manitol, furosemid, fenoldopam, dopamină, popexamină, antagoniști ai canalelor de calciu, peptide natriuretice) nu s-a putut dovedi în mod evident o eficacitate (12).

Ischemia colonică postoperatorie, care poate varia de la ischemia mucoasei la distrugerea țesutului transmural, prezintă o mortalitate ridicată (73-100%) dacă este necesar un tratament de rezecție. Cauzele stau în hipotensiunea perioperatorie, hematomul retroperitoneal, tăierea arterei mezenterice inferioare și colateralizarea modificată a arterei mezenterice superioare și/sau a arterei iliace interne. O colonoscopie postoperatorie, dacă este suspectată, poate dezvălui precoce această complicație și poate conduce pacientul la terapia de rezecție (20). Sindromul compartimentului abdominal (presiunea abdominală [intravesicală]> 20 mmHg cu disfuncție simultană a organelor [disfuncție renală, creșterea presiunilor de ventilație]) (21, 22) necesită terapie cu decompresie abdominală (23, 24). Închiderea temporară a peretelui abdominal („închidere cu plasă”, „închidere asistată prin vid”) este deja susținută de autori individuali în primul rând în cazul tratamentului chirurgical deschis al rAAA (24).

Luând în considerare că aproximativ 50% dintre pacienții cu rAAA mor înainte de a ajunge la spital (25), aproximativ 25% dintre pacienții care ajung la spital în viață mor înainte de efectuarea terapiei (25) și aproximativ 40% dintre pacienții operați cu rAAA mor (25), letalitatea totală este de aproximativ 80% (25). Aceste rate de mortalitate par să se fi îmbunătățit doar nesemnificativ în ultimele cinci decenii (reducerea mortalității perioperatorii cu 3,5% pe zece ani) (26). Există un avantaj de zece la sută de supraviețuire pentru bărbații cu rAAA (27).

Rezultatele generale nesatisfăcătoare ale tratamentului la pacienții cu rAAA implică problema unei posibile îmbunătățiri. Se pot arăta două moduri:

În primul rând, se pune întrebarea dacă screeningul poate schimba rata rAAA în favoarea tratamentului electiv cu anevrism cu rezultate mai bune ale tratamentului (e3).
În al doilea rând, este îndoielnic dacă tratamentele endovasculare care s-au dovedit a avea succes în tratamentul electiv al AAA asimptomatic poate aduce o îmbunătățire a tratamentului rAAA.

Eckstein și coautorii au putut răspunde pozitiv la prima întrebare într-un articol de recenzie din Deutsches Дrzteblatt (29). Folosind studii internaționale în Marea Britanie, Australia și Danemarca, au arătat că screening-ul sistematic cu ultrasunete (bărbați,> 65 ani) ar putea reduce rata AAA pe termen mediu (3-5 ani) și pe termen lung (7-15 ani) decese asociate, rata chirurgiei elective AAA crește semnificativ, iar rata chirurgiei de urgență scade semnificativ (29-31). Numărul de subiecți care urmează să fie examinați pentru a preveni moartea specifică bolii a fost de 350 (NNS, „numărul necesar pentru screening”), mult sub numărul pentru mamografie (1.000-2.000 NNS), colonoscopie (NNS 862) și Hдmoccult (NNS 808) (32).

În timp ce tratamentul endovascular al anevrismelor aortice abdominale s-a dovedit a fi o metodă terapeutică de succes pentru tratamentul electiv al anevrismelor aortice abdominale asimptomatice după primele publicații (e4 - e6) (33-35), după prima utilizare în 1994 pentru rAAA, există indicații în creștere în trecut în literatura de specialitate că această metodă terapeutică ar putea prezenta, de asemenea, avantaje pentru rAAA (36). Datorită anatomiei, doar 60% (18-83%) dintre pacienții cu rAAA par a fi tratabili endovascular (1). Metoda se confruntă cu o altă limitare din cauza cheltuielilor logistice, echipamentelor și personalului ridicate, care pot fi însă depășite prin implementarea locală a unui protocol rAAA multidisciplinar, interprofesional (37).

RAAA continuă să fie o provocare, iar rezultatele vorbesc în favoarea centralizării îngrijirii. Scopul este de a îmbunătăți rezultatele tratamentului, care sunt încă nesatisfăcătoare în general. Screeningul sistematic pare să joace un rol special aici. Studiile viitoare trebuie să demonstreze în ce măsură tehnicile endovasculare pot îmbunătăți situația aprovizionării.

Autorii declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luat în: 7 martie 2012, versiunea revizuită acceptată: 6 iunie 2012

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Michael Gawenda
Consultant senior la Clinica de Chirurgie Vasculară
Centrul Inimii, Clinica Universitară Köln
Universitatea din Köln
Kerpener Strasse 62
50937 Köln
[email protected]

Cum să citez
Gawenda M, Brunkwall J: Anevrismul aortic abdominal rupt - starea de joc.
Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (43): 727-32.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0727