Animal; editor medical; Insulinom într-un indicator cu păr scurt german
O femeie în vârstă de șapte ani, castrată Pointer german cu păr scurt, a venit la clinica veterinară Parndorf pentru o examinare internă.
anamnese
Curva a fost prezentată pe baza unui istoric de trei zile de convulsii epileptiforme generalizate (durata aproximativ 5 minute) cu o fază de recuperare relativ lungă. Curva nu a prezentat niciun comportament anormal înainte de convulsii. Pacientul a fost pretratat cu deoxifenobarbital 250 mg de către medicul veterinar de referință fără diagnostic prealabil. Proprietarul a dat două comprimate (15 mg/kg) în dimineața zilei prezentării, deoarece el credea că s-a comportat ciudat. Ea a arătat, de asemenea, consum normal de alimente și apă, precum și fecale și urinare. A fost vaccinată în mod regulat și deparazitată. Asimilarea substanțelor toxice ar putea fi în mare parte exclusă. Cățeaua a fost vânată, nu a fost niciodată în străinătate și nu a avut boli sau operații anterioare grave.
Examinare clinică
În timpul examinării clinice, pacientul a prezentat o stare generală general redusă și un mers atactic (post deoxifenobarbital?), Dar a fost alert și receptiv. Avea mgr. mucoase înroșite și o temperatură internă normală a corpului (38,0 ° C). Examenul neurologic a arătat întârziat reflexele de îndreptare și midriaza la ambii ochi. Restul examenului clinic și neurologic a fost normal.
Lista de probleme, inclusiv diagnostice diferențiale
Crizele generalizate au fost clasificate drept principala problemă. Lista problemelor a fost suplimentată de o stare generală redusă, ataxie ușoară, reflexe întârziate de îndreptare și midriază bilaterală. Aceste probleme pot face parte din starea de bază, precum și efectele secundare ale deoxifenobarbitalului. În plus, mgr. membranele mucoase înroșite incluse în lista problemelor.
La pacienții cu convulsii generalizate, este important să se facă distincția între convulsii epileptiforme și sincopă. Convulsiile epileptiforme sunt cauzate de boli extracraniene și intracraniene și, prin excludere, de epilepsia idiopatică. Cauzele extracraniene sunt metabolice/toxice (de exemplu, hipoglicemie, hipocalcemie, sindrom hepatoencefalic, otrăvire și dezechilibre de sodiu), inflamatorii (de exemplu mediată imun), infecțioase, neoplazice, traumatice și vasculare (de ex. Sângerări și tromboembolism).
Mersul atactic poate fi împărțit în ataxie vestibulară, cerebelară/spinocerebelară și senzorială. Sindromul vestibular poate fi periferic sau central. Sindromul vestibular central poate fi cauzat de o leziune a cerebelului sau a trunchiului cerebral (de exemplu, inflamație, neoplazie sau sângerare). În schimb, un sindrom vestibular periferic apare dintr-o leziune a nervului vestibulococlear al urechii interne (de exemplu, în otita medie/internă, neoplazie și sindrom vestibular geriatric). Ataxia cerebelară sau spinocerebeloasă poate rezulta din leziuni ale cerebelului (de exemplu, hipoplazie cerebelară, atrofie cerebelară, boli de depozitare, inflamație, infarct sau neoplazie) sau leziuni ale măduvei spinării a coloanei cervicale (de exemplu, hernie de disc, sindrom wobbler și hipoplazie a axului dens) . Ataxia senzorială este asociată cu deficite proprioceptive și este cauzată, de exemplu, de hernii de disc, neoplaziile măduvei spinării și mielopatia degenerativă.
Reflexele de îndreptare au o cale complexă și o leziune pe o componentă a acelei căi duce la reflexe de îndreptare anormale. Această cale include proprioceptorii articulațiilor, nervii senzitivi și motori periferici, măduva spinării, tulpina creierului, cerebrul și mușchii scheletici.
Membranele mucoase înroșite pot apărea din cauza fluxului sanguin crescut după un efort fizic intens sau în cazul vasodilatației din cauza unui șoc septic sau a unei inflamații locale. Alte cauze sunt modificările policitemice.
Midriaza cu un răspuns normal de amenințare poate apărea din cauza stresului, atrofiei irisului, a medicamentelor (de exemplu, atropină sau alte midiatice), a leziunilor din zona nervului occulomotor sau a creierului mediu (de exemplu, neoplazie, inflamație și hernie).
Investigații
Testele de diagnostic inițiale au inclus un test de sânge pentru o hemogramă diferențială și un profil de organ biochimic.
Listă extinsă de probleme, inclusiv diagnostice diferențiale
Examenul biochimic a arătat hipoglicemia ca o problemă suplimentară. Hipoglicemia poate apărea în afecțiuni cu secreție excesivă de insulină sau factor asemănător insulinei (IGF-2) (de exemplu, insulinom, hepatom, leiomiom, leiomiosarcom, carcinom hepatocelular și hemangiosarcom) și în hiperplazia celulelor insulare. Tumorile extrapancreatice pot provoca hipoglicemie prin multiple patomecanisme (de exemplu, secreția factorului de creștere asemănător insulinei, consumul excesiv de glucoză de către tumoră și funcția hepatică redusă) și sunt de obicei tumori foarte mari. Niciun laborator comercial din Europa nu oferă măsurători IGF-2. Normalizarea glucozei după îndepărtarea tumorii confirmă hipoglicemia paraneoplazică. Mai mult, hipoglicemia poate apărea în situații cu producție redusă sau consum crescut. Acestea includ insuficiență hepatică, sepsis, sarcină, policitemie și hipoglicemie la câinii tineri din cauza gluconeogenezei inadecvate în ficat.
Hipoglicemia poate rezulta și dintr-o supradoză de insulină iatrogenă sau eliberarea toxică de insulină datorită de ex. B. Ingerarea xilitolului, rezultă doze mari de aspirină, beta-blocante sau zahăr de mesteacăn. Cauze rare suplimentare sunt hipoadrenocorticismul, boala de depozitare a glicogenului, deficiența hormonului de creștere, deficitul de glucagon, toxinele, precum și insuficiența renală și hepatică. În cele din urmă, hipoglicemia poate fi măsurată incorect dacă sângele nu a fost procesat imediat și glucoza din tubul stagnant de sânge se descompune.
Investigații ulterioare
S-a efectuat o ecografie abdominală și s-a suspectat un insulinom din cauza unui nod în corpul pancreatic.
Planul terapeutic principal a inclus hrănirea forțată cu o dietă diabetică (la fiecare câteva ore), prednisolon 0,5 mg/kg de două ori pe zi, mișcări restrânse și deoxifenobarbitalul a fost întrerupt. Câinele a fost prezentat din nou două zile mai târziu pentru reevaluare și teste diagnostice ulterioare. Ea a arătat o îmbunătățire ușoară și nu a mai avut crize generalizate.
Chimia sângelui a fost repetată și a arătat din nou un hgr. scăderea nivelului de glucoză (28 mg/dl). Nivelul de insulină nu a fost măsurat în timpul investigației. A fost plasat un cateter venos și s-a început terapia cu perfuzie cu 6,6% soluție de glucoză. Nivelul glucozei ar putea fi crescut la 50 mg/dl, prednisolon 0,5 mg/kg iv. a fost administrat suplimentar și nivelul de glucoză a crescut la 61 mg/dl. Au fost efectuate radiografii toracice care nu au prezentat anomalii. Apoi, sub anestezie generală, a fost efectuat un examen de tomografie computerizată cu agent de contrast al abdomenului pentru a planifica etapele terapeutice ulterioare și pentru a căuta metastaze.
S-a găsit o masă de mediu pozitiv de contrast în zona corpului pancreatic și a coroborat suspiciunea unei tumori pancreatice cu celule beta producătoare de insulină. Examenul nu a evidențiat metastaze. Opțiunile terapeutice și chirurgicale au fost discutate cu proprietarul, care a fost de acord cu îndepărtarea chirurgicală a tumorii.
Terapie și diagnostic
Cățea a primit perfuzie staționară de glucoză (6,6%) timp de 24 de ore și a fost programată o laparotomie de diagnostic pentru ziua următoare. O tumoare de 1 cm a fost găsită în corpusul pancreatic și marginal eliminată. Intraoperator, nivelul de glucoză al cățelei a crescut la scurt timp după eliminarea tumorii și scăderea continuă a glucozei a putut fi redusă și apoi oprită. Histopatologic, s-a confirmat o tumoare neuroendocrină a celulelor insulelor, iar colorarea imunohistochimică a confirmat un insulinom.
Curva a fost verificată zilnic pentru următoarele zile și a prezentat niveluri crescute de glucoză în primele câteva zile. A ajuns la normoglicemie la douăsprezece zile după operație. Curva a arătat ușoară polidipsie/poliurie în primele câteva zile și nu a mai existat anomalii clinice în ziua în care suturile au fost îndepărtate. Nu a fost necesar să se trateze hiperglicemia tranzitorie cu insulină. La ora actuală, la 15 luni de la prima prezentare, cățeaua nu prezintă semne de recidivă și se află în stare generală bună.
discuţie
Insulinoamele sunt cele mai frecvente tumori pancreatice endocrine la câini și apar din celulele beta ale pancreasului. Rase de câini mijlocii până la mari sunt supra-reprezentate. O predispoziție de rasă este descrisă pentru câinele ciobanesc german, setterul irlandez, Golden Retriever, Labrador Retriever, Königspudel, Boxer, Collie, Weimaraner, German Shorthaired Pointer și Fox Terrier. Nu există predispoziție de gen.
Simptomele clinice (neuroglicopenia) reflectă consecința hipoglicemiei și a nivelului crescut de hormoni contrareglatori (de exemplu glucagon, catecolamine, hormoni adrenocorticotropi, cortizol și hormoni de creștere). Pacienții prezintă de obicei o varietate de simptome, dintre care unele sunt intermitente, cum ar fi slăbiciune, nervozitate, modificări de comportament, convulsii, comă și moarte, dar există și pacienți fără simptome clinice. Acești pacienți s-au adaptat la nivelul scăzut de glucoză. Eliberarea contrareglatorie a catecolaminelor poate duce la fasciculări musculare, modificări de comportament și tremurături. Sindroamele paraneoplazice în legătură cu insulinoamele pot duce la polineuropatii periferice și pot fi asociate cu simptome precum reflexele spinale absente sau întârziate sever, para/tetraparesis și paralizia facială. Se observă adesea atrofia musculară.
În cazul de față, nivelul de insulină nu a fost măsurat, deși măsurarea nivelului de insulină poate contribui la diagnosticul unui insulinom. Eșantionul de sânge pentru măsurarea insulinei ar trebui să aibă loc în mod ideal într-o fază hipoglicemiantă. Valorile normale sau crescute ale insulinei susțin diagnosticul suspectat. În cazul de față, insulinomul a fost foarte probabil din cauza absenței altor cauze identificabile, a masei prezente în pancreas la o rasă tipică cu niveluri reduse de glucoză în mod repetat și a simptomelor clinice adecvate. Prin urmare, s-a ales o abordare chirurgicală și diagnosticul a fost confirmat prin examen patohistologic.
Am dori să profităm de această ocazie pentru a-i mulțumi dr. Klemens Alton de la laboratorul „InHisto” și Dr. Barbara Richter de la Institutul de patologie și medicină veterinară criminalistică de la Vetmed Uni Viena.