Anticoagulante orale directe (ACOD) pentru prescrierea ajutorului în practica zilnică - Revizuire
rezumat
Introducere
În ultimii ani, anticoagulantele orale directe (ACOD) au fost introduse treptat în practica zilnică și reprezintă singurul anticoagulant alternativ la vitamina K (VKA) care poate fi administrat pe cale orală. Spre deosebire de AVK, ACOD sunt inhibitori direcți și specifici ai unui singur factor de coagulare. Studiile clinice de fază III au fost efectuate în zonele profilaxiei bolii tromboembolice venoase (TEV) în chirurgia ortopedică majoră, în tratamentul TEV, în prevenirea secundară a recurenței TEV și în prevenirea evenimentelor TEV. Embolii arteriale în fibrilația atrială ( AF). În general, aceste studii au arătat că ACOD sunt cel puțin la fel de eficiente ca tratamentul standard, cu un profil de siguranță similar sau chiar mai mare în ceea ce privește riscul de sângerare.
Indicații recunoscute
ACOD au fost studiate în multiple situații clinice: profilaxia TEV la pacienții spitalizați cu o afecțiune medicală acută 1,2 sau după o intervenție chirurgicală ortopedică majoră, 3-15 tratament pentru TEV acută, 16-20 prevenirea recăderii. prevenirea evenimentelor tromboembolice arteriale în FA, 23-26 și în sindroamele coronariene acute (SCA) în combinație cu agenți antiplachetari (APA). 27,28 Studiile de fază III în prevenirea TEV la pacienții medicali spitalizați și în SCA au fost dezamăgitoare datorită unei rate excesiv de ridicate a complicațiilor hemoragice. Prin urmare, ACOD nu au fost aprobate în aceste indicații. În Elveția, moleculele și indicațiile aprobate de SwissMedic sunt, în ordine cronologică:
Rivaroxaban și apixaban pentru profilaxia TEV în chirurgia ortopedică majoră.
Rivaroxaban, dabigatran, apixaban și edoxaban pentru tratamentul TEV.
Rivaroxaban, dabigatran, apixaban și edoxaban pentru prevenirea secundară a recăderii TEV.
Dabigatran, rivaroxaban, apixaban și edoxaban pentru FA fără deteriorarea valvei.
Principalele proprietăți farmacocinetice
ACOD sunt inhibitori direcți și specifici ai unui singur factor de coagulare, cele două ținte principale fiind factorul IIa și factorul Xa. Au fost deja publicate numeroase articole de revizuire cu descrieri detaliate ale specificului farmacocinetic al fiecărui ACOD. 29–31 În acest articol, prin urmare, ne vom concentra numai asupra proprietăților farmacologice care au cea mai mare semnificație clinică și au un impact direct asupra prescrierii acestor medicamente (tabelul 1).
Anumite proprietăți farmacocinetice sunt comune tuturor ACOD. În primul rând, toate au un debut rapid de acțiune după ingestia orală, cu nivelurile plasmatice maxime atinse în decurs de 2 până la 4 ore. În al doilea rând, toți au timp de înjumătățire scurt, în jur de 8-12 ore. În al treilea rând, spre deosebire de AVK-uri, acestea nu sunt supuse interacțiunilor cu alimentele. Cu toate acestea, unele trebuie luate cu o masă pentru a îmbunătăți absorbția (vezi mai jos). În al patrulea rând, interacțiunile medicamentoase sunt în general mai puțin semnificative clinic decât cu VKA, deși acest mesaj ar trebui să fie mai nuanțat în unele situații. Principalele lucruri de reținut cu privire la interacțiuni vor fi discutate într-o secțiune dedicată de mai jos.
Unele proprietăți farmacocinetice importante diferă între ACOD. În primul rând, biodisponibilitatea variază considerabil. Dabigatran este o moleculă hidrofilă care nu poate fi absorbită din tractul digestiv. Prin urmare, este administrat sub formă de promedicament, dabigatran etxilat, care are o biodisponibilitate orală de 31-33. În timp ce unii autori sunt interesați doar de eliminarea renală a formei active a medicamentului, alții raportează date privind eliminarea renală globală, inclusiv metaboliții activi și inactivi. . În plus, dezbaterea continuă cu privire la următoarea întrebare: este procentul eliminării renale a medicamentului ingerat sau a medicamentului activ absorbit care ar trebui luat în considerare? ?
Din nou, pentru a simplifica mesajul pragmatic, am decis să oferim procente aproximative de eliminare renală: peste 80% pentru dabigatran, ≤ 60% pentru xabani. Ni se pare important să subliniem un mesaj fundamental simplu: dabigatranul este eliminat copleșitor de rinichi, ceea ce nu este cazul cu xabani. În sensul acestui articol, o discuție aprofundată a diferențelor mai subtile (și a dezbaterilor de opinie) cu privire la procentul de eliminare renală a diferitelor xabani părea inutilă (tabelul 1).
Introducerea unui acod: dozaje
Dozele sugerate în masa 2 sunt toate strict conforme cu dozele studiate în studiile de fază III, cu singura excepție fiind doza redusă de dabigatran (2 x 110 mg \ zi) în tratamentul și prevenirea secundară a TEV la pacienții cu IR moderată. Am decis să oferim această doză pentru a fi în concordanță cu dozele recomandate în Compendiul elvețian de medicamente pentru pacienții cu risc crescut de sângerare. Rețineți că această recomandare se bazează exclusiv pe studii farmacocinetice. 34