Anticoagulante orale
Oferim conținut jurnalistic de înaltă calitate în oferta noastră online. Un jurnalism bun costă bani și o ofertă ca a noastră trebuie finanțată pentru a rezista. Pentru a putea citi conținutul de pe DAZ.online fără a plăti direct pentru acesta, câștigăm banii cu partenerii de publicitate și de urmărire.
Urmărirea înseamnă: cu informații stocate pe dispozitivul dvs., cum ar fi cookie-uri sau ID-uri de dispozitiv sau altele similare, reclamele și conținutul pot fi adaptate în funcție de profilul dvs. de utilizare. Din aceste informații, cunoștințele despre grupul țintă pot fi derivate și utilizate pentru dezvoltarea produsului.
Detalii despre trackerele utilizate în oferta noastră pot fi găsite în declarația noastră de protecție a datelor. Site-ul nostru web poate fi utilizat numai cu acordul utilizării cookie-urilor.
dragă utilizatorule,
înțelegem că confidențialitatea este prioritatea ta. Vă rugăm să ne înțelegeți și noi, trebuie să câștigăm bani cu munca noastră pentru a ne putea menține oferta.
Suntem cât mai sensibili posibil atunci când manipulăm datele clienților noștri.
Măsurile includ criptare completă și modernă prin HTTPS, utilizarea celor mai noi software și hardware și selecția atentă a partenerilor noștri publicitari.
Din acest motiv, oferta noastră nu poate fi vizualizată în prezent fără consimțământul pentru măsurile de publicitate și urmărire descrise mai sus. Încă lucrăm la o soluție alternativă de abonament pentru conținutul nostru digital. În acest moment am dori să subliniem că abonamentele tipărite nu sunt și abonamente digitale.
Anticoagulant
De Manar Abu Abed, T. D. Hua, J.-F. Chenot și S. V. Vormfelde
Anticoagulantele orale sunt utilizate cel mai frecvent în Germania pentru profilaxia trombozelor și embolismelor. Acestea inhibă coagularea sângelui prin antagonizarea vitaminei K, care este necesară pentru ca sângele să se coaguleze corespunzător. Introducerea INR pentru a monitoriza eficacitatea și răspândirea autocontrolului la pacienți au făcut ca terapia să fie mai sigură. Se știe puțin despre studiile care pun sub semnul întrebării dieta obișnuită cu conținut scăzut de vitamina K sau consideră că riscul de injecție intramusculară sub anticoagulare orală este scăzut. Considerațiile farmacocinetice sugerează că „recuperarea” unei doze uitate are sens, deși informațiile despre produs nu le recomandă.
Toți anticoagulanții orali sunt derivați de 4-hidroxicumarină și, prin urmare, sunt legați structural unul de celălalt. În Germania, fenprocumonul este cel mai important, ceea ce u. A. este pe piață cu produsele Marcumar ® și Falithrom ®. Acenocumarolul (Sintrom ®) este utilizat în principal în Elveția și warfarina (Coumadin ®) în SUA și Australia. Toate cele trei ingrediente active au același mecanism de acțiune, dar diferă prin timpul lor de înjumătățire:
- Phenprocoumon 150 h
- Warfarină 36 h
- Acenocumarol 10 h
Mecanism de acțiune și indicații
Factorii de coagulare a sângelui X, IX, VII și II și proteinele C și S sunt γ-carboxilate și astfel activate cu ajutorul vitaminei K epoxidază cu oxidarea vitaminei K ca cofactor. Anticoagulantele orale concurează cu vitamina K pentru locul de legare pe vitamina K epoxidază, astfel încât măsura în care are loc γ-carboxilarea și se activează factorii de coagulare depinde de raportul celor două substanțe antagoniste. Cu cât se leagă mai mult anticoagulant de vitamina K epoxidază, cu atât anticoagulantul este mai puternic, adică H. cu cât timpul de protrombină este mai lung și cu atât este mai mare valoarea INR.
Anticoagulantele orale sunt utilizate în principal pentru tromboembolismul venos, fibrilația atrială și valvele cardiace mecanice. Fibrilația atrială cronică este cea mai frecventă indicație. În toate cazurile, riscul formării cheagurilor de sânge este crescut; poate fi prevenită cu ajutorul anticoagulării.
Interacțiuni fenprocumon
Utilizarea simultană a următoarelor medicamente crește efectul fenprocumonului și crește riscul de sângerare:
Alte anticoagulante: heparina
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene: ASA, ibuprofen, diclofenac etc. A.
Antiaritmice: amiodaronă, chinidină, propafenonă
Antibiotice: cloramfenicol, tetracicline, co-trimoxazol, cloxacilină, macrolide, cefalosporine
Metiltestosteron și alți steroizi anabolizanți
Citostatice: Tamoxifen, Capecitabină
Utilizarea simultană a următoarelor medicamente reduce efectul fenprocumonului:
Interacțiuni cu substanțe vegetale secundare ...
Coagularea sângelui depinde de mulți factori care influențează și anticoagularea. Aceasta include și anumite substanțe vegetale secundare. Înțelepciunea roșie a rădăcinii (Salvia miltiorrhiza) are activitate asemănătoare antitrombinei III și inhibă coagularea sângelui. Ierburi Johannis (Hypericum perforatum) și ginseng american (Panax quinquefolium) poate interveni în metabolismul anticoagulantului [1].
S-a observat că extractele din frunze de ginkgo (Ginkgo biloba) poate crește anticoagularea. Chiar dacă alte studii nu confirmă acest lucru, ar trebui luată în considerare influența ginkgo-ului [2]. Prin urmare, utilizatorii de anticoagulante orale ar trebui să evite preparatele de ginkgo.
Vitamina E conținută în multe produse pe bază de plante are un efect antagonist al vitaminei K, în timp ce coenzima Q10 are o activitate asemănătoare vitaminei K [1].
... și droguri sintetice
Nu numai produsele naturale, ci și multe medicamente fabricate sintetic interacționează cu anticoagulanții orali.
Un studiu din Marea Britanie a constatat că 170 din 631 de pacienți care iau warfarină continuă să ia medicamente suplimentare. Interacțiunile cu warfarina ar putea apărea în 58% din aceste cazuri. Interacțiunile ar putea fi evitate prin menținerea unui profil de medicamente [4].
Informațiile pentru profesioniștii pentru comprimatele Sintrom ® (acenocumarol) afirmă că atunci când se fac noi prescripții sau când se întrerupe medicația concomitentă, verificările coagulării sunt mai frecvente, B. trebuie efectuată de două ori pe săptămână.
Interacțiunea cu AINS
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi acidul acetilsalicilic (ASA), ibuprofenul și diclofenacul, pot crește riscul de sângerare gastro-intestinală. Prin inhibarea ciclooxigenazei 1 (COX-1), reduc producția de tromboxane A2, ceea ce duce la o inhibare a agregării plachetare. ASA are cel mai puternic și mai lung efect dintre toate AINS, deoarece acetilează și inactivează ireversibil COX-1. Prin urmare, pacienții anticoagulați trebuie cu siguranță să evite ASA ca calmant al durerii. Paracetamolul este cel mai sigur analgezic pentru pacienții cu anticoagulare orală; nu există dovezi că interacționează cu fenprocumon [5].
Interacțiunea cu legumele
Până în prezent s-a afirmat că un aport crescut de vitamina K slăbește eficacitatea fenprocumonului, deoarece ambele substanțe concurează pentru locul de legare pe vitamina K epoxidază. Studiile clinice par să confirme acest lucru [6]. Cu toate acestea, studii recente au arătat că aportul crescut de vitamina K stabilizează anticoagularea; Cu toate acestea, aceste studii au fost efectuate numai cu un număr mic de persoane testate și ar trebui verificate în grupuri mai mari pentru afirmații mai precise [7, 8, 9, 10].
În prezent se aplică următoarele: pacienții cu anticoagulare orală nu trebuie să se descurce fără alimente bogate în vitamina K, cum ar fi legumele, dar, dacă este posibil, ar trebui să consume aceeași cantitate de vitamina K de la o săptămână la alta pentru a menține un nivel constant de vitamina K că terapia cu Phenprocoumon poate fi oprită.
Alcoolul poate afecta și anticoagularea. Inhibă agregarea plachetară și scade nivelurile plasmatice ale fibrinogenului, ale factorului van Willebrand și ale factorului VII de coagulare, care în combinație cu anticoagulante orale crește riscul de sângerare [11]. Cu toate acestea, nu este nimic în neregulă cu consumul moderat de alcool.
De la Steinhilber/Schubert-Zsilavecz/Roth, Medicinal Chemistry, ediția a II-a, Stuttgart 2010.
Cumarina și derivații săi - diferența mică
Presa a subliniat în mod repetat riscurile pentru sănătate ale rulourilor de scorțișoară. Scorțișoara de cassia cea mai frecvent utilizată de industria alimentară (Cinnamomum aromaticum), spre deosebire de scorțișoara oficială din Ceylon (C. zeylanicum) Cumarină. Acest compus, care este, de asemenea, conținut în lemn, este considerat dăunător în cantități mari, dar aici trebuie făcută o distincție între cumarină însăși și anumiți derivați.
Efectul anticoagulant al derivaților cumarinici a fost descoperit atunci când vițeii care au fost hrăniți cu fân cu o proporție mare de miere mucegăită sau trifoi dulceMelilotus spp.) a murit din cauza sângerărilor interne („boala trifoiului dulce”). S-ar putea dovedi că acest lucru a fost în Melilotus cumarina conținută este descompusă în dicoumarol în timpul mucegaiului, ceea ce provoacă sângerarea [12].
La fel ca fenprocumona și warfarina, dicumarolul este un derivat al 4-hidroxicumarinei (Fig. 1). Hidroxilarea în poziția 4 este decisivă pentru prelungirea timpului de protrombină [13]; de aceea cumarina (nehidroxilată) nu are acest efect. Într-un studiu la care au participat 231 de pacienți cu insuficiență venoasă cronică, au fost examinate eficacitatea și siguranța unui fitofarmaceutic care conține cumarină. Pe baza rezultatelor, un efect similar cu fenprocumona asupra sistemului de coagulare a sângelui ar putea fi exclus [14].
posibile efecte secundare
Posibilitatea ca fenprocumona și warfarina să aibă un efect dăunător al ficatului, cum este cumarina legată structural, este foarte mică. În cazuri rare, nivelul transaminazelor poate crește. După oprirea anticoagulantului, valorile funcției hepatice revin la normal. Într-un astfel de caz, vă recomandăm să încercați o terapie cu un anticoagulant dintr-un grup diferit de substanțe active.
Căderea părului, care ocazional se instalează doar la câteva săptămâni după începerea tratamentului, este rară, dar deosebit de incomodă pentru pacient. Uneori creșterea părului revine în ciuda tratamentului continuu.
Hemoragiile intracerebrale sunt complicații deosebit de grave care pot apărea în timpul terapiei cu anticoagulante orale. Pacienții mai în vârstă sunt relativ mai susceptibili de a fi afectați [15].
De cele mai multe ori, complicațiile apar atunci când anticoagulantul este dozat prea scăzut sau prea mare. Dacă doza este subdozată, riscul de accidente vasculare cerebrale ischemice, tromboză venoasă la nivelul picioarelor și embolie pulmonară crește, în timp ce o supradoză crește riscul de sângerare internă (Fig. 2).
Potrivit Dr. H. Körtke,
Bad Oeynhausen
Anticoagulantele orale sunt metabolizate de enzima citocromului P450 CYP2C9. Datorită unui polimorfism (SNP) al genei CYP2C9, activitatea acestei enzime poate varia foarte mult de la persoană la persoană. Pacienții cu activitate scăzută a CYP2C9 descompun anticoagulantele orale mai lent și trebuie să reducă doza pentru a menține nivelurile de medicament în intervalul dorit. În special, warfarina și acenocumarolul în doza standard cresc riscul de sângerare [16].
În populațiile africane și de rasă mixtă, precum Brazilia, o activitate redusă a CYP2C9 este răspândită, astfel încât warfarina (anticoagulantul oral utilizat în mod obișnuit în Brazilia) este descompusă mai lent și doza standard este prea mare.
Quickwert și INR
Verificările periodice ale coagulării sângelui sunt esențiale pentru a determina doza necesară de medicamente. Cu toate acestea, valoarea Quick, care a fost măsurată anterior în acest scop, variază de la un lot la altul al reactivului care conține tromboplastină utilizat. De exemplu, valorile rapide care diferă unele de altele ar putea fi măsurate la același pacient la un anumit moment în laboratoare diferite care utilizează reactivi care conțin tromboplastină. Prin urmare, standardizarea era necesară.
Cu INR (International Normalized Ratio) obișnuit de astăzi, timpul de tromboplastină (TPZ) al sistemului de măsurare respectiv este comparat cu TPZ care a fost obținut cu o tromboplastină de referință a OMS. Valorile rapide măsurate sunt convertite corespunzător folosind tabele. În funcție de indicație, sunt vizate diferite game INR (Fig. 2):
- Tromboembolism venos: 2 până la 3
- Fibrilația atrială: 2 până la 3
- Supape mecanice cardiace: 2,5 până la 3,5
- Mech. Valve de inimă + adăugare. Risc: 3,5 până la 4,5
Informațiile de specialitate despre Marcumar ® recomandă controlul regulat al INR la fiecare trei până la patru săptămâni. Dacă există fluctuații, trebuie verificat mai frecvent. Deoarece pacienții vor trebui probabil să ia anticoagulantul pe viață, merită să cumpărați un dispozitiv pentru auto-măsurare. Studiile au arătat că valorile pacienților care își verifică singuri coagularea sângelui sunt mult mai des în intervalul țintă [17].
Aveți grijă cu operațiile și cu IM Injecții
Anticoagularea orală crește riscul de sângerare în timpul procedurilor chirurgicale și al injecțiilor. Experții consideră că injecțiile subcutanate sunt posibile în orice moment la pacienții cu anticoagulare orală, în timp ce injecțiile intramusculare sunt contraindicate din cauza potențialului de sângerare. Dacă pacientul are nevoie de o injecție intramusculară (de exemplu, vaccinare), acesta trebuie să oprească anticoagulantul oral în timp util și să utilizeze heparină. Cu toate acestea, două noi studii pun sub semnul întrebării această abordare:
Într-un studiu, 104 pacienți cu terapie anticoagulantă stabilă au primit fie vaccinul antigripal adjuvant și apoi un placebo, fie invers, mai întâi cu placebo și apoi cu vaccin IM. vaccinat. Autorii au ajuns la concluzia că pacienții cu anticoagulare stabilă erau cu siguranță IM. poate fi vaccinat [18].
În celălalt studiu, pacienților care au luat anticoagulante orale li s-au administrat fie i.m. (n = 129) sau s.c. (n = 100) vaccinat cu un vaccin gripal sezonier non-adjuvantat. Rezultatul a fost că administrarea intramusculară nu a condus la o creștere a efectelor secundare nedorite. Dimpotrivă, i.m. Injecția vaccinului non-adjuvant a fost mai bine tolerată decât s.c. Cadou [19].
Cu toate acestea, în urma acestor două publicații, o recomandare generală, contrar avertismentelor explicite din informațiile despre produs Marcumar ®, nu poate fi dată.
Am uitat să iau - ce să fac?
Datorită gamei terapeutice restrânse de anticoagulante orale, pacientul trebuie să ia medicamentele în mod regulat. Dacă uită să o ia, este problematic. Până în prezent, însă, nu au existat studii despre ce trebuie făcut într-un astfel de caz. Această problemă nu este abordată nici în informațiile pentru profesioniști pentru Marcumar®, nici Sintrom®. Experții recomandă administrarea unei doze uitate de fenprocumonă în decurs de 12 ore. Prospectul pentru Coumadin ® (warfarină) precizează că, dacă uitați doza, nu luați o doză dublă și că medicul trebuie informat cât mai curând posibil.
O afirmație similară poate fi găsită și în informațiile pentru profesioniști pentru comprimatele Sintrom ® (acenocumarol). Dacă pacientul uită o doză, trebuie să o ia cât mai curând posibil în aceeași zi. Cu toate acestea, dacă ziua a trecut, el nu ar trebui să ia o doză dublă a doua zi.
Într-un studiu observațional (n = 158), 30,4% dintre pacienți au declarat că ar compensa o doză uitată cu următoarea doză [20]. Deoarece fenprocumona are un timp de înjumătățire foarte lung de 150 de ore, acest lucru are sens. Concentrația plasmatică la 24 de ore după administrarea dozei duble este doar puțin mai mare decât dacă doza nu ar fi fost uitată, dar este semnificativ mai mică dacă nu se ia doza uitată. Cu toate acestea, această abordare nu este acoperită de studii clinice sau recomandări din informațiile despre produs.
Pentru lecturi suplimentare
Farmacologic!
Tulburări de coagulare a sângelui: fluxul sanguin între congestie și viteză excesivă.
Manar Abu Abed, Zimmermannstrasse 13, 37075 Göttingen