Anticoagulare orală

Actualizare privind anticoagularea cu antagoniști ai vitaminei K și anticoagulanți orali non-dependenți de vitamina K

Anticoagulare orală - actualizarea anticoagulării cu antagoniști ai vitaminei K și anticoagulanți orali non-dependenți de vitamina K

Altiok, Ertunc; Marx, Nicholas

orală

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: În ultimii ani, datele privind anticoagularea orală s-au schimbat din multe puncte de vedere. Dezvoltarea anticoagulantelor orale non-dependente de vitamina K (NOAC) și-a găsit drumul în terapie. Acest articol de revizuire tratează datele actuale privind anticoagularea cu antagoniști ai vitaminei K (VKA) și NOAC în diferitele domenii de indicație.

Metodă: O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată în PubMed (anticoagulare, fibrilație atrială, valvă protetică, tromboză, embolie pulmonară) luând în considerare recomandările societăților specializate și liniile directoare relevante din 2000-2018.

Rezultate: O indicație pentru anticoagulare orală este predominantă în cazul fibrilației atriale, tromboembolismului venos și după înlocuirea valvei cardiace. În fibrilația atrială non-valvulară, se recomandă anticoagulare dacă scorul CHA2DS2-VASc este ≥ 1 la bărbați și ≥ 2 la femei (recomandare clasa 1). Aceasta arată o rată de accident vascular cerebral mai mică la 3,5% sub NOAC comparativ cu 3,8% sub VKA („numărul necesar pentru tratare” [NNT] = 333) cu o reducere simultană a sângerărilor majore (5,1% comparativ cu 6,2%); NNT = 91). NOAC-urile sunt contraindicate la pacienții cu valve cardiace mecanice. Anticoagularea cu VKA poate fi antagonizată într-un mod previzibil. Sub NOAC, efectul anticoagulant al dabigatranului poate fi antagonizat în siguranță de un antidot, în timp ce nu există încă un antidot specific pentru apixaban, rivaroxaban și edoxaban.

Concluzie: Nu există date suficiente despre anticoagulare pe o perioadă de câțiva ani; Nu există date comparative directe între NOAC-urile individuale.

Trebuie remarcat faptul că alți factori de risc mai puțin stabiliți, cum ar fi un nivel INR slab și instabil sub antagoniștii vitaminei K (VKA) sau un timp scurt în intervalul terapeutic („timpul în intervalul terapeutic”, TTR) sunt în prezent încă în scor să nu fie luat în considerare. Acest lucru se aplică și altor factori precum abuzul de alcool, insuficiența renală cronică sau aderența insuficientă (2).

Scorul HAS-BLED este utilizat în prezent pentru a estima riscul individual de sângerare (Tabelul 1) (9). În principiu, un scor HAS-BLED de ≥ 3 indică un risc crescut de sângerare, deși acest lucru nu ar trebui să însemne în general că pacienții nu primesc anticoagulare orală pentru fibrilație atrială. În special, se recomandă identificarea factorilor de risc de sângerare care pot fi tratați și modificați.

În principiu, aceleași recomandări pentru anticoagulare se aplică pacienților cu flutter atrial (2).

Anticoagulare pentru prima dată fibrilație atrială

Noua fibrilație atrială este uneori diagnosticată pentru prima dată ca parte a altor evenimente clinice, cum ar fi operații, o ședere în secția de terapie intensivă sau hipertiroidism. În principiu, acești pacienți trebuie anticoagulați în conformitate cu scorul CHA2DS2-VASc. Cu toate acestea, dacă evenimentul declanșator a fost rezolvat (de exemplu, restaurarea stării metabolice eutiroidiene) sau dacă evenimentul poate fi atribuit în mod clar unei alte boli/operații/intervenții clinice, se poate lua în considerare întreruperea anticoagulării dacă nu a mai avut loc o altă fibrilație atrială în cursul procesului (10).

Indicație tromboembolism venos

Tromboembolismul venos (TEV) include tromboza venoasă proximală profundă (TVP) și embolia arterei pulmonare (LAE). TEV se numără printre cele mai frecvente boli cardiovasculare, cu o incidență de la 114 la 100.000 la bărbați și de la 105 la 100.000 la femei (12). În plus față de tratamentul parenteral acut inițial (heparină nefracționată [UFH], heparină cu greutate moleculară mică [LMWH] sau fondaparinux) în primele cinci până la zece zile, este necesară o anticoagulare orală suplimentară pentru profilaxia secundară. Anticoagularea este recomandată timp de trei luni la pacienții cu tromboembolism venos care a apărut pe baza unui factor de risc temporar sau reversibil (cum ar fi intervenții chirurgicale, traume, imobilizare, sarcină, contraceptive orale sau terapie hormonală) (13, 14). Administrarea parenterală de heparină trebuie să se suprapună cu inițierea terapiei cu VKA cu o valoare INR țintă de 2,0-3,0 (nivel de evidență B, reducerea ratei evenimentelor de la 20,0% la 6,7%) (13, 15).

Anticoagularea orală este, de asemenea, recomandată timp de cel puțin trei luni la pacienții cu un prim episod de TEV neprovocată, deși anticoagularea prelungită trebuie luată în considerare în acest grup dacă riscul de sângerare este scăzut. Alte criterii pentru momentul în care o anticoagulare ar trebui prelungită sunt o calitate anticoagulantă bună, creșterea dimerilor D după terminarea terapiei, sexul masculin, expansiunea trombului lung, localizarea trombului proximal, trombul rezidual existent, trombofilia severă (de exemplu sindromul antifosfolipidic) și preferința pacientului pentru anticoagulare continuă (14). Anticoagularea pentru o perioadă nedeterminată este recomandată cel târziu atunci când apare un al doilea episod de TEV neprovocat (13).

Ca alternativă la antagoniștii vitaminei K, pot fi utilizați NOAC. Cu TEV, există diferențe în terapia inițială care trebuie luată în considerare. Dacă dabigatran sau edoxaban sunt destinate terapiei de întreținere, după administrarea inițială a UFH, LMWH sau fondaparinux fără suprapunere, anticoagulantul oral se continuă după ziua 5. Dacă pacientul urmează să fie tratat cu apixaban sau rivaroxaban, aceste medicamente pot fi inițiate imediat după diagnostic, dar cu o doză inițială crescută timp de una sau trei săptămâni (13, 16-18).

Diferențe de substanță

În indicația tromboembolismului venos, NOAC-urile au prezentat o eficacitate comparabilă în comparație cu VKA (TEV recurent 2,0% sub NOAC, 2,2% sub VKA) cu o rată simultan redusă de complicații hemoragice, deși acest avantaj a fost mai puțin pronunțat („numărul necesar pentru a trata „[NNT]: 149 pentru sângerări majore și 1 111 pentru sângerări fatale) (21, 22).

Reprezentanții grupului de antagoniști ai vitaminei K (VKA) sunt fenprocumon, acenocumarol (neaprobat în Germania) și warfarină. În Germania, fenprocumona și, mai rar, warfarina sunt de obicei prescrise. Majoritatea studiilor se bazează pe warfarină, cu o eficacitate similară pentru celelalte substanțe. Diferența este deosebit de evidentă în timpul perioadelor de înjumătățire (fenprocumonă 72-270 h, warfarină 36-42 h și acenocumarol 8-24 ore). Există o serie de interacțiuni medicamentoase cu îmbunătățirea efectului VKA, de exemplu, cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, tetracicline, eritromicină, sulfonamide (de exemplu sulfoniluree), valproat, alopurinol și levotiroxină și cu o slăbire a efectului de rifampicină, barbyramine și azococorticide, . Mai mult, trebuie observate interacțiunile datorate dietei, de exemplu slăbirea efectului VKA din cauza alcoolului și a alimentelor care conțin vitamina K.

Un dezavantaj major al VKA este lărgimea terapeutică limitată și timpul în care pacienții se află în intervalul terapeutic INR (TTR, „timpul în intervalul terapeutic”). Chiar și în studii comparative bine efectuate între VKA și NOAC, TTR mediu a fost doar între 55 și 65% (23-26). Autogestionarea INR a pacienților poate crește TTR și este asociată cu o rată mai mică de evenimente tromboembolice sub VKA (reducerea evenimentelor absolute de la 5,2% la 3,7%) (27).

Anticoagulante orale non-dependente de vitamina K

Anticoagulantele orale non-dependente de vitamina K (NOAC) au fost dezvoltate ca alternativă la VKA pentru anticoagularea orală pentru indicațiile de fibrilație atrială non-valvulară și tromboembolism venos. Principalul avantaj față de VKA este doza fixă, fără a fi nevoie de un control regulat al coagulării. Prin urmare, pacienții sunt deosebit de potriviți pentru terapia cu NOAC, care tind să fluctueze puternic valorile INR sub VKA în ciuda complianței, care au interacțiuni medicamentoase cu VKA sau pentru care verificările periodice ale valorii INR sunt dificile din motive logistice. Dintre cele patru NOAC aprobate, inhibitorul direct al trombinei (factorul de coagulare IIa) dabigatran se poate distinge de inhibitorii directi ai factorului Xa rivaroxaban, apixaban și edoxaban (Tabelul 3) (2, 28, 29). Atât pacienții sub VKA, cât și cei sub terapie NOAC ar trebui să primească pașaportul pacientului și să fie verificați periodic (30).

Efectul anticoagulant al dabigatranului poate fi determinat în mod fiabil de „timpul de coagulare Ecarin” sau, alternativ, estimat cu timpul de trombină disponibil pe scară largă (sensibil pe întreaga gamă de concentrații). APTT („timpul de tromboplastină parțial activat”) crește odată cu consumul, dar nu există o relație liniară cu efectul anticoagulant. Cu inhibitorii factorului Xa, monitorizarea fiabilă este posibilă numai prin determinarea complexă a unui test specific de activitate anti-factor Xa. Parametrii standard de coagulare Quick/INR și aPTT sunt influențați de aport (creștere mică sau variabilă a intervalului terapeutic), dar o interpretare cantitativă a efectului anticoagulant nu este posibilă cu nici o valoare.

Pentru pacienții cu insuficiență renală, rivaroxaban, apixaban și edoxaban pot fi, în principiu, prescrise până la o rată de filtrare glomerulară (GFR) de 15 ml/min. Cu toate acestea, în studiile relevante pe toate cele patru NOAC, numai pacienții cu GFR ≥ 30 ml/min (apixaban ≥ 25 ml/min sau creatinină (Figura 2) (32).

Următoarele recomandări se aplică în cadrul NOAC: Nu există legături în timpul unei pauze NOAC cu heparină nefracționată sau cu greutate moleculară mică - nici măcar la pacienții cu risc tromboembolic ridicat. Tocmai câte zile trebuie întrerupte trebuie determinate preoperator, prin care factorii funcției renale, vârsta, riscul de sângerare operatorie și individuală și orice terapie însoțitoare, de exemplu cu acid acetilsalicilic, sunt relevanți pentru această decizie (Tabelul 4). În procedurile cu hemostază completă și imediată, se recomandă reluarea terapiei cu NOAC după 6-8 ore. În procedurile cu risc crescut de sângerare, se recomandă reluarea tratamentului cu NOAC după 48-72 de ore, cu profilaxie trombozică, de exemplu cu heparină cu greutate moleculară mică, urmărită timp de 6-8 ore după operație. În prezent, nu există date privind efectul dozei reduse de NOAC. Terapia cu VKA nu trebuie încheiată cu NOAC (38).

Riscul de sângerare este adesea subestimat în comparație cu riscul tromboembolic cu punte. Terapia de punte este indicată dacă există un risc tromboembolic ridicat. În cazul unui risc tromboembolic moderat, trebuie făcută o evaluare atentă a raportului beneficiu-risc; în cazul riscului scăzut și al anticoagulării cu NOAC, nu trebuie efectuată o punte de legătură.

Conflict de interese
Dr. Altiok a primit rambursarea taxelor de participare la conferință, de călătorie și de cazare și onorarii pentru prelegeri de la Daiichi Sankyo. Taxele pentru efectuarea de studii clinice comandate de la Bayer au fost transferate la Spitalul Universitar din Aachen.

Prof. Marx a susținut prelegeri și s-a consultat pentru Bayer, Bristol-Myers Squibb, Boehringer Ingelheim și Daiichi Sankyo. Spitalul Universitar Aachen a primit toate taxele pentru aceasta. El a fost, de asemenea, responsabil pentru finanțarea terților pe care Spitalul Universitar din Aachen a primit-o pentru proiecte de cercetare de la Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo și Pfizer.

Date manuscrise
Luat în: 27 martie 2018, versiune revizuită acceptată pe 22 iulie 2018

Adresa autorului
PD Dr. med. Ertunc Altiok
Clinica de cardiologie, angiologie și medicină de terapie intensivă internă

(Clinica medicală I)
RWTH Aachen University Hospital
Pauwelsstrasse 30, 52074 Aachen
[email protected]

Cum să citez
Altiok E, Marx N: Anticoagulare orală - actualizare a anticoagulării cu antagoniști ai vitaminei K și anticoagulanți orali non-dependenți de vitamina K. Dtsch Arztebl Int 2018; 115: 776-83. DOI: 10.3238/arztebl.2018.0776