Apariția calculilor biliari - FETeV

Boala calculilor biliari este definită ca apariția calculilor biliari (concreții) în vezica biliară și/sau în căile biliare extra- sau intrahepatice. Acestea apar atunci când echilibrul concentrației dintre componentele biliare dizolvate se schimbă și colesterolul și/sau bilirubina, adesea împreună cu sărurile de calciu, cristalizează.

biliari

Formarea cristalelor poate crește sub influența altor factori, cum ar fi golirea întârziată a vezicii biliare sau inflamația peretelui vezicii biliare. Pietrele biliare variază în mărime de la câțiva milimetri la câțiva centimetri și pot apărea individual sau în vrac. În funcție de locație, se face distincția între boala biliară a vezicii biliare (colecistolitiază) și a căilor biliare (colangiolitiaza).

Aproximativ 10 - 20% din populația adultă din țările industrializate din vest va dezvolta boala de calculi biliari pe parcursul vieții [Kra 1999]. În majoritatea cazurilor, boala rămâne nedetectată deoarece nu există simptome tipice și boala este tăcută. Calculii biliari cauzează durere numai în aproximativ 20-50% din cazuri [Sch 2006] și, în majoritatea cazurilor, necesită îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare. Conform raportului de calitate BQS din 2004, în Germania se efectuează peste 170.000 de colecistectomii în fiecare an. Odată cu creșterea vârstei, numărul celor afectați crește, femeile având un risc de două ori mai mare de calculi biliari [Völ 2005].

Un studiu realizat de Universitatea din Ulm a constatat o prevalență de 5,8% la bărbați și 6,3% la femei la puțin peste 1.000 de persoane. Și aici, frecvența a crescut odată cu vârsta, cea mai mare prevalență fiind înregistrată în grupa de vârstă de la 51 la 60 de ani. Persoanele cu cazuri familiale au fost de aproximativ 3 ori mai susceptibile de a avea calculi biliari. Femeile care au născut au prezentat un risc ușor crescut, altfel nu s-ar putea determina aici nicio diferență de gen [Kra 1998].

Cauze și factori de risc

Principalii factori de risc includ așa-numiții 4 factori F de sex feminin (feminin), fertili (fertili), patruzeci (peste 40 de ani) și grăsimi (supraponderali). Principalii factori de risc sunt suplimentați de familie (grupată în familii) și de pielea corectă (cu pielea corectă). Bolile precum diabetul zaharat sau tulburările de metabolizare a lipidelor joacă un rol, la fel ca dieta și exercițiile fizice.

Principalii factori de risc (regula 4- "F")

  • Femeie
  • Fecund/fertil (la vârsta de reproducere)
  • Patruzeci (peste 40 de ani)
  • Grăsime (supraponderal)

Regula 4- "F" este completată parțial de:

  • Familia (acumularea familiei)
  • Cu piele clară

  • O dietă bogată în calorii sau un consum ridicat de zahăr rafinat și produse din făină albă promovează formarea calculilor biliari. O dietă bogată în fibre sau cantități mici de alcool protejează împotriva formării de pietre [Cue 2004].
  • Odată cu nutriția parenterală, compoziția bilei se modifică, astfel încât calculii biliari să apară mai frecvent.
  • Pierderea rapidă în greutate, cum ar fi postul, duce la mobilizarea grăsimilor și a colesterolului din depozitele de grăsimi. Creșterea metabolismului grăsimilor determină ficatul să elimine și colesterolul în bilă. În plus, din cauza lipsei de semnale hormonale, contracția vezicii biliare este redusă, mai ales cu o dietă cu conținut scăzut de grăsimi. Golirea este astfel limitată, iar bila persistentă tinde din ce în ce mai mult spre formarea de pietre.

Boli

  • Diabetul zaharat
  • Glanda tiroidă hiperactivă (hipertiroidism)
  • Boala Crohn
  • Ciroza ficatului
  • Hipertrigliceridemie
  • Hemoliza cronică
  • alcoolism
  • Stenoze și infecții ale căilor biliare

Fiziopatologie

Diverse substanțe și compuși cristalizați pot fi detectați în calculi biliari, în principal colesterol și bilirubină. Compușii de calciu și compușii de magneziu fac, de asemenea, parte din pietre. În plus, pot fi detectate săruri de acizi grași și polizaharide.

Următoarele pot fi detectate în calculi biliari:

  • Colesterol (în 95% din pietre),
  • produsul de descompunere a hemoglobinei bilirubină (în 30% din calculi),
  • Compuși ai calciului, cum ar fi apatitul și diferiți carbonați de calciu (în 10% din pietre).
  • în cantități mici compuși de magneziu (struvit), săruri de acizi grași (palmitat, stearat) și polizaharide [Sch 2006].

În funcție de compoziția lor, calculii biliari sunt împărțiți în calculi de colesterol, pietre pigmentare și forme mixte.

  • Pietrele de colesterol (86% din cazuri) sunt pietre de culoare deschisă, care constau din cel puțin 70% colesterol cristalizat.
  • Pietrele mixte (4,1% din cazuri) constau în principal din colesterol și bilirubină.
  • Pietrele pigmentare (2,1% din cazuri) conțin în principal compuși de bilirubină și calciu și sunt de culoare negricioasă.
  • Calculii biliari, care constau în principal din compuși de calciu, sunt destul de rare [Sch 2006].
  • Pietrele maronii, care conțin și produse de degradare bacteriană, se formează de obicei în căile biliare.

În bila apoasă, acizii biliari și fosfolipidele formează micele (globule de grăsime) care mențin colesterolul slab solubil în apă în soluție. Ficatul secretă vezicule instabile de colesterol-fosfolipide, care cu acizi biliari în căile biliare devin micele stabile, amestecate (acid biliar-fosfolipid-miceli de colesterol). Dacă concentrația de colesterol din bilă crește, se depășește capacitatea acizilor biliari de a forma micele. În consecință, colesterolul formează vezicule mari cu fosfolipide, care pot transporta într-adevăr mult colesterol, dar sunt instabile fără acizii biliari stabilizatori. Fuziunea mai multor astfel de vezicule creează așa-numitele cristale lichide, care precipită în cristale de colesterol monohidrat prin încorporarea unor molecule de colesterol suplimentare. Acestea formează structura de bază pentru calculii colesterolului.

Cerința de bază pentru formarea calculilor biliari este, prin urmare, un dezechilibru al colesterolului și al acizilor biliari din bilă, care în majoritatea cazurilor este cauzat de secreția excesivă de colesterol din ficat. Motivele posibile pentru aceasta sunt:

  • creșterea absorbției colesterolului intestinal
  • o sinteză crescută a colesterolului hepatic
  • creșterea absorbției colesterolului hepatic din sânge
  • scăderea stocării hepatice a esterilor de colesterol
  • o deteriorare a colesterolului în acizi biliari în ficat

În schimb, hiposecreția sărurilor biliare este rareori cauza dezechilibrului biliar. În plus, trebuie să existe hipomotilitate a vezicii biliare și o predominanță a factorilor de nucleație față de factorii de antinucleație.

Deoarece formarea calculilor de colesterol este un proces lent, dacă vezica biliară este suficient de contractată, cristalele ar fi spălate în stadiile incipiente. La pacienții cu calcul biliar, pe de altă parte, vezica biliară nu este golită suficient, astfel încât rămâne un reziduu în care cristalele de colesterol se pot dezvolta treptat în pietre. Există multe motive pentru hipomotilitate. De exemplu, s-a observat că mușchii vezicii biliare ale pacienților reacționează mai puțin la hormonul gastrointestinal colecistokinină. În plus, atunci când concentrația de colesterol este mare, mai multe molecule de colesterol sunt stocate în membrana celulelor musculare și determină rigidizarea peretelui vezicii biliare.

Factorii de nucleație care accelerează formarea cristalelor includ mucine, calciu și anumite enzime, cum ar fi fosfolipaza C. În plus, sunt cunoscuți alți factori, cum ar fi anumite apolipoproteine, care împiedică cristalizarea colesterolului. Supraproducția de mucus a vezicii biliare pare a fi deosebit de importantă pentru formarea cristalelor. Mucinele formează un strat de gel pe peretele vezicii biliare, la care cristalele de colesterol pot adera și se pot transforma în pietre.

Forme și simptome

În cazul calculilor biliari, se face distincție în funcție de localizarea calculilor biliari și de originea acestora. Simptomele sunt adesea de natură nespecifică. De multe ori, durerea severă la nivelul abdomenului superior apare după consumul de alimente bogate în grăsimi. Calculii vezicii biliare cauzează mai multe simptome decât calculii vezicii biliare.

Clasificare în funcție de locația pietrelor:

  • Colecistolitiaza: calculi biliari ai vezicii biliare
  • Colangiolitiaza: calculi biliari ai tractului biliar
  • Coledocolitiaza: boala biliară a căilor biliare comune

Clasificarea colangiolitiazei în funcție de originea pietrelor:

  • colangiolitiaza primară (calculi biliari formați în căile biliare)
  • colangiolitiaza secundară (calculii biliari migrați din vezica biliară)

  • Dureri de presiune în abdomenul superior drept care durează mai mult de 15 minute (când pietrele trec prin conducta biliară)
  • Intoleranță alimentară nespecifică (grăsimi, mâncare prăjită, cafea, băuturi reci) cu senzație de plenitudine, gaze și pierderea poftei de mâncare
  • Greață și vărsături
  • Simptomele apar mai ales după masă și nu se îmbunătățesc după o mișcare intestinală
  • Dacă conducta biliară este blocată de calculi biliari și scurgerea biliară este obstrucționată:
  • Icter (icter) cu îngălbenirea pielii și a ochilor, urină maronie și scaune decolorate
  • valori crescute ale ficatului

Complicații și consecințe

  • Inflamația vezicii biliare (colecistită)
  • Icter (icter obstructiv/icter posthepatic)
  • Inflamația pancreasului (pancreatită)

Diagnostic

Diagnosticul de bază include anamneza, precum și evaluarea fizică. Următorul pas este o ecografie a abdomenului superior. Valorile esențiale de laborator includ markeri de inflamație, enzime, bilirubina pigmentară din sânge și valorile ficatului gamma-GT și fosfatază alcalină.

  • Istoricul medical și evaluarea fizică generală
  • Ecografia abdomenului superior
  • Valorile de laborator (modificate numai în cazul calculilor simptomatici)
    • Markeri inflamatori VSH și/sau CRP: creșterea inflamației vezicii biliare
    • Gamma-GT: crescut cu colestază și parțial cu inflamația vezicii biliare
    • Fosfatază alcalină (AP): crescută odată cu colestaza și parțial cu inflamația vezicii biliare
    • Bilirubină: creșterea colestazei
    • Transaminazele ALAT (GPT) și ASAT (GOT): parțial crescute în inflamația vezicii biliare
    • Amilază/lipază: crescută în pancreatita biliară

terapie

Tratamentul medicamentos al calculilor biliari se limitează la dizolvarea calculilor biliari asociați colesterolului utilizând ingredientele active acid ursodeoxicolic și acid chenodeoxicolic.

Dacă colecistectomia acută s-a rezolvat sau dacă există calculi biliari simptomatici cu complicații, se efectuează de obicei îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare (colecistectomie). Astăzi acest lucru se face aproape exclusiv laparoscopic într-o așa-numită „procedură de butonieră”.

Dacă este posibil, calculii biliari ai căilor biliare trebuie îndepărtați endoscopic, chiar dacă nu există simptome.

În plus, în cazul pietrelor simptomatice necomplicate, există posibilitatea de a le rupe prin intermediul litotrypsiei cu undă de șoc extracorporeală (ESWL), care, totuși, poate fi asociată cu colici atunci când pietrele sunt îndepărtate.