Apendicita acută Antibiotice sau intervenții chirurgicale; FMC-HGE

Când se poate oferi tratament cu antibiotice ?
Cunoașteți modalitățile și rezultatele tratamentului cu antibiotice
Cunoașteți indicațiile terapeutice în caz de recurență

Conflict de interese
Nu
Cuvinte cheie: apendicită acută, tratament cu antibiotice, apendicectomie

Apendicita acută este principalul motiv pentru intervenția în chirurgia digestivă în Franța. Se estimează că probabilitatea de a dezvolta apendicită acută pe viață este de 9%, dar numai 20% vor prezenta o formă complicată [1, 2]. Noțiunea de risc în evoluție între formele necomplicate și cele complicate a condus la susținerea intervenției urgente și sistematice pentru toate apendicita acută diagnosticată. Dacă tratamentul de referință pentru apendicita acută rămâne chirurgical, putem considera că locul său se datorează mai ales istoriei sale anterioare cu dezvoltarea și diseminarea tehnicii într-un moment în care terapia cu antibiotice era inexistentă [3]. practica apendicectomiei de urgență ar rămâne mai mult un obicei moștenit din trecut decât o practică validată de datele din literatura de specialitate.

Istoria naturală a apendicitei acute

Odată cu debutul și dezvoltarea terapiei cu antibiotice, au fost tratate cu succes patologii infecțioase intra-abdominale multiple (sigmoidită, salpingită etc.) fără a se recurge sistematic la intervenții chirurgicale. Dar în aceste patologii, primul tratament medical este justificat de greutate, complicații și consecințele unui posibil tratament chirurgical, în timp ce, în schimb, apendicectomia rămâne considerată ca o operație simplă și benignă și nu implică nicio continuare sau infirmitate. În ultimii ani, mai multe studii randomizate și meta-analize au evidențiat fezabilitatea și siguranța pe termen scurt a tratamentului non-operator al apendicitei acute la pacienți selectați [3-7], în timp ce în același timp ratele de eșec și recurență, care sunt cele două puncte temute în mod tradițional ale tratamentului neoperator, nu par să fie susținute de rezultatele studiilor observaționale recente, inclusiv urmăriri pe termen lung [8].

Figura 1. Tratamentul apendicitei acute: arborele deciziei

Tratamentul non-operator al apendicitei acute conceptualizează o adevărată descoperire paradigmatică, deoarece a fost învățat tuturor generațiilor de studenți la medicină că toate apendicita acută diagnosticată trebuie operată urgent. În Franța, Henri Mondor a contribuit la răspândirea acestei atitudini justificând-o prin faptul că nu exista un paralelism anatomo-clinic, adică un pacient cu puține semne ar putea avea de fapt o formă severă, iar cursul a fost imprevizibil, punând orice pacient cu riscul de a progresa la peritonită. Cu toate acestea, circulat într-un moment în care diagnosticul de apendicită acută a rămas clinic, dogma conform căreia toată apendicita acută trebuia operată a devenit pentru o bună parte a medicilor că „toate durerile din fosa iliacă dreaptă ar trebui să fie apendicectomizate”, conducând astfel până la mijlocul anilor 1980 la faptul că în Franța a existat de trei ori mai multă apendectomie decât în Germania, cu toate acestea mai populată.

Figura 2. Fiziopatologia clasică a apendicitei acute

Tratament chirurgical

Tratament medical

Complicațiile apendicectomiei includ infecții și abcese intraperitoneale sau de perete, hernii parietale și obstrucții ale intestinului subțire. Rata abcesului peretelui este de aproximativ 2% după apendicectomie prin laparotomie. Rata infecțiilor intraabdominale este de 3,5%, dar poate ajunge la 9,5% atunci când apendicele este perforat. Întrerupând practica actuală, mai multe studii [19, 20] au evaluat beneficiul potențial al tratamentului cu antibiotice ca alternativă la apendicectomie în apendicita acută necomplicată, arătând pentru multe, mai puține complicații decât intervenția chirurgicală [21, 22].

Figura 3. Apendicita acută necomplicată. Creșterea dimensiunii apendicelui (diametrul mai mare de 6 mm) și infiltrarea grăsimii peri-apendiculare

Confruntat cu tratamentul chirurgical, tratamentul medical al apendicitei acute are multe avantaje. Evită disconfortul și durerea asociate cu intervenția chirurgicală, scurtează spitalizarea și durata indisponibilității pacientului și, desigur, limitează complicațiile obișnuite, postoperatorii generale, adesea legate de comorbiditățile pacientului și specifice, legate de pacient. În cele din urmă, tratamentul chirurgical, în special prin incizia Mac Burney, crește rata apendicectomiei, deoarece se face sistematic, chiar dacă apendicele este normal. Acest risc de apendectomie inutilă este mai mic în laparoscopie, dar este totuși ordonat să se facă apendicectomia dacă nu se găsește altă cauză din cauza posibilității de endoappendicită în 40% din cazuri și de posibilitatea apariției unor recurențe dureroase atunci când apendicele este lăsat la locul său [23]. În plus, economiile potențiale pentru tratamentul neoperator par semnificative [24]. Un studiu recent concluzionează că tratamentul medical al apendicitei necomplicate ar fi cea mai puțin costisitoare dintre opțiunile de tratament [25].

Figura 4. Apendicita acută cu prezența unui stercolit

În schimb, principalele riscuri ale tratamentului medical sunt eșecul tratamentului inițial și apariția unei recurențe. Eșecurile în faza acută se pot datora erorii de diagnostic, ignoranței apendicitei complicate sau progresiei către o formă severă de apendicită inițial necomplicată. Utilizarea tratamentului non-operator pentru apendicita acută necesită definirea pentru cine este acest tratament, care sunt criteriile de succes, care sunt frecvențele și severitatea eșecurilor sau recurențelor tratamentului. În orice caz, biologia nu are nici un folos în alegerea tratamentului medical sau chirurgical.

În prezent, diagnosticul de apendicită acută pentru includerea pacienților în studii implică o combinație de investigații clinice, de laborator (număr, CRP) și radiologice (cu ultrasunete, tomografie computerizată). Scorurile clinice, cum ar fi Scorul inflamator al apendicitei [26] și Scorul Alvarado [27] clasifică pacienții în grupuri variind de la diagnostic nedeterminat sau echivoc la foarte probabil. Aceste scoruri sunt puțin utilizate în practica clinică. Acuratețea diagnosticului de apendicită acută variază de la 71% la 87% [28]. Imagistica utilizată în special în cazurile de urgență spitalicească din Franța pentru diagnosticarea apendicitei acute este tomografia computerizată injectată (CT); ecografia este mai degrabă rezervată copiilor și femeilor însărcinate. Utilizarea de rutină a CT poate reduce rata apendicectomiei inutile cu până la 6%. Cu toate acestea, în timp ce utilizarea crescută a imaginii preoperatorii reduce nesemnificativ ratele de apendectomii inutile cu 25% până la 12%, CT se arată că nu reduce apendicectomiile inutile la bărbați și femei cu vârsta mai mare de 45 de ani [29].