Apendicita acută la copii - terapie conservatoare în creștere • medic generalist online

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză a abdomenului acut la copii și adolescenți. Simptomele pot fi foarte diferite, astfel încât diagnosticul nu este întotdeauna ușor de pus. Se bazează pe trei piloni: clinică, sonografie și laborator. Apendectomia laparoscopică este considerată standardul de aur în terapia cu apendicită. Tratamentul conservator al formelor necomplicate cu sau chiar fără antibiotice pare a fi o alternativă.

Riscul pe parcursul vieții de a dezvolta apendicită acută în țările dezvoltate este în prezent de aproximativ 7-9% (raport bărbat-femeie: 1,4: 1), în timp ce riscul pe viață pentru o apendicectomie este de 23% pentru femei și de 12% pentru Bărbații este mai mare [1]. Incidența generală a apendicitei în Europa este de aproximativ 100/100.000 locuitori/an, cu un vârf de frecvență între 10 și 19 ani [16]. Apendicita perforată apare în aproximativ 20-30% din cazuri [1, 16]. Aproximativ o treime dintre indicațiile de internare la copii cu dureri abdominale se bazează pe un diagnostic suspect sau pentru a exclude apendicita [13]. În ciuda frecvenței acestei boli, în prezent nu există standarde internaționale uniforme pentru diagnostic și terapie.

Funcția anexei

Apendicele vermiform nu este un rudiment. A existat de cel puțin 80 de milioane de ani și a fost „inventată” de cel puțin două ori pe parcursul evoluției: o dată în marsupialele australiene și o dată într-unul dintre strămoșii comuni ai șobolanilor, lemminilor, altor rozători, mulți primate și oameni [11].

Apendicele face parte din sistemul imunitar intestinal. În submucoasă există numeroși foliculi limfatici care se dezvoltă maxim în a doua decadă a vieții și scad din nou odată cu vârsta [14]. În plus, apendicele servește ca o casă sigură pentru flora intestinală fiziologică în bolile diareice, care permite reinocularea bacteriilor comensale în colon în timpul procesului de vindecare [3].

Patogenie

Etiologia apendicitei este multifactorială și este înțeleasă incomplet. Hiperplazia foliculilor limfatici în bolile infecțioase (de exemplu, amigdalită, gastroenterită, infecții virale) poate, printre altele. A. provoacă obstrucția lumenului apendicelui [14, 21]. În plus, se presupune că obstrucția sau stenoza lumenului apendicelui de către corpuri străine (Fig. 1), pietre fecale (Fig. 4), paraziți (oxiuri) și îndoituri sau aderențe sunt cauza apendicitei. Prin urmare, retenția de lichide cu creșterea excesivă bacteriană și acumularea limfei duce la o hiperperfuzie a organului (Fig. 5). Odată cu umflarea crescută și congestia venoasă, presiunea intraluminală crește și circulația sângelui este pusă în pericol. Ischemia duce la ulcerații și/sau necroze; apendicele gangrenos se poate perfora apoi [14, 21]. Durata progresiei bolii este foarte variabilă (de la câteva ore până la zile) [2].

Diagnostic

Simptomele variază de la pacienți mai puțin simptomatici la manifestări ileus sau sepsis. Semnele clasice de apendicită sunt rareori prezente la copiii mici. Decizia cu privire la evaluarea și terapia ambulatorie sau internată este adesea dificilă. Deși un algoritm obiectiv stabilit nu este încă disponibil, diagnosticul de apendicită se bazează pe o combinație de istoric medical, examen fizic, sonografie și laborator, clinica și experiența examinatorului jucând un rol decisiv.

Antecedente medicale și examinare

Simptomele încep de obicei cu stare de rău, pierderea poftei de mâncare, greață/vărsături și dureri abdominale difuze. Durerea rătăcitoare - începând epigastric/periumbilical cu localizare crescândă în abdomenul inferior drept, precum și febră și ameliorarea posturii - este adesea observată. De asemenea, pot apărea simptome disurice, diaree sau constipație.

Un examen fizic complet, prietenos cu copiii este esențial, de asemenea, pentru diagnostic diferențial. Starea generală a copilului cu expresie facială și postură poate v. A. furnizați informații importante copiilor mici. Atingerea și sensibilitatea la presiune se manifestă de obicei în abdomenul inferior drept. Trebuie verificate durerea contraterală la eliberare, tensiunea de apărare locală sau generalizată și semnul psoas. Un interval brusc fără durere, cu peritonită ulterioară, sugerează apariția unei perforații și poate duce la o judecată greșită în timpul examinării clinice [14, 21].

laborator

Diagnosticul de rutină include numărul de celule albe din sânge, proteina C reactivă (CRP) și analiza urinei. Testele de laborator sunt, cu toate acestea, nespecifice. Valorile neinflamabile ale inflamației nu exclud apendicita. Neutrofilia poate fi, de asemenea, indicativă a leucocitelor normale. O determinare repetată a valorilor inflamației la cel puțin șase, mai bine la douăsprezece ore după măsurarea inițială poate îmbunătăți precizia diagnosticului.

Scoruri de apendicită

La copii, scorul Alvarado și Scorul apendicitei pediatrice (PAS) au câștigat din ce în ce mai mult importanță (Tabelul 1) [14]. Deși singura aplicare a scorurilor nu permite un diagnostic fiabil, combinația lor cu sonografia poate îmbunătăți semnificativ acuratețea [6].

Sonografie și RMN

Dacă apendicita este suspectată clinic, sonografia abdominală este procedura standard de imagistică. Cu examinatori experimentați, atinge o sensibilitate de peste 90% și o specificitate de aproximativ 95% [6]. Avantajele sunt disponibilitatea, non-invazivitatea și costul redus. În plus, sonografia repetată crește fiabilitatea diagnosticului. Cu toate acestea, calitatea rezultatelor ultrasunetelor depinde de examinator. T. restricționat. Unii parametri sonografici importanți sunt prezentați în Tabelul 2 (Fig. 2-5) [6, 17]. O etapizare a apendicitei descrisă în literatură combină starea perfuziei apendicelui cu structura peretelui și astfel prezintă o recomandare terapeutică (Tabelul 3) [15].

În cazuri excepționale, imagistica transversală poate fi indicată. O scanare RMN este preferată copiilor. Cu toate acestea, acest lucru necesită de obicei sedare sau anestezie generală pentru copiii mici. La pacienții peripubertali în special, un RMN poate fi util în stabilirea sau excluderea diagnosticelor diferențiale.

terapie

Dacă se suspectează apendicita la un copil, tratamentul trebuie să fie internat. Deși apendicectomia rămâne terapia standard pentru apendicita acută în principiu, există în prezent indicații ale unei schimbări de paradigmă. Tratamentul non-chirurgical al apendicitei este investigat din ce în ce mai mult în studii din întreaga lume.

Terapia conservatoare

O terapie conservativă inițială este justificată dacă diagnosticul nu este clar și, dacă este posibil, trebuie efectuat într-o clinică chirurgicală (pediatrică) sau în strânsă cooperare cu un chirurg (pediatric). Această abordare include înlocuirea lichidelor parenterale, abstinența alimentară, repaus la pat și măsuri laxative. Analgezia adecvată este obligatorie și nu are un impact negativ asupra diagnosticului [7, 10]. Urmărirea activă cu reevaluări clinice strânse (inițial la fiecare 4 - 6 ore) este absolut necesară. În plus, o repetare a sonografiei și/sau determinarea parametrilor inflamației poate aduce noi aspecte și poate sprijini decizia dintre terapia conservatoare suplimentară sau intervenția chirurgicală. Această abordare poate permite rezolvarea spontană a apendicitei necomplicate și reduce numărul de diagnostice greșite fără a crește ratele de perforație sau complicație [2, 21].

Tratamentul cu antibiotice

O meta-analiză actuală arată o rată de succes de peste 90% pentru terapia cu antibiotice la copiii cu apendicită necomplicată, prin care cea mai frecventă cauză a eșecului terapiei a fost prezența unui apendicolit [8]. Într-un studiu pilot suedez randomizat, 62% dintre pacienții cu apendicită necomplicată au fost tratați cu succes cu antibiotice (48 de ore de meropenem și metronidazol IV + 8 zile de ciprofloxacină și metronidazol po) [19]. Mai multe studii multicentrice randomizate sunt în prezent efectuate pe acest subiect [9]. Rezultatele sunt încă în așteptare.

O formă specială a tratamentului conservator stabilit al apendicitei este abcesul peritilitic la pacienții stabili. Ca alternativă la intervenția chirurgicală, terapia internată cu antibioză IV și, dacă este necesar, drenajul intervențional poate fi efectuată sub control clinic strict până când abcesul regresează. O endectomie a lobului interval nu este recomandată de rutină aici [13, 18].

De ce să tratezi conservator?

Un argument în favoarea terapiei conservatoare pentru apendicita necomplicată - pe lângă evitarea posibilelor complicații ale procedurii chirurgicale și anesteziei - este conservarea organelor. Deoarece, după cum sa menționat deja, apendicele este un organ limfatic și un rezervor pentru microbiom. Vorbiți împotriva terapiei conservatoare u. A. eventuale recidive. Atunci când se utilizează antibiotice cu spectru larg, dezvoltarea rezistenței nu trebuie subestimată.

Terapia operatorie

Deși apendicectomia laparoscopică oferă avantaje ca standard de aur, apendicectomia deschisă este, de asemenea, o metodă de tratament stabilită, în cele din urmă, echivalentă. În chirurgia pediatrică minim invazivă, apendicectomia laparoscopică este cea mai frecventă intervenție efectuată în copilărie (Fig. 6). Avantajele față de intervenția chirurgicală deschisă sunt durerea postoperatorie mai mică, timpii mai scurți de spitalizare, rate reduse de infecții ale plăgilor, rezultate cosmetice mai bune și posibilitatea diagnosticării [5]. Explorarea laparoscopică poate permite identificarea altor patologii.

Ratele de complicații acute (intra și postoperator) ale tratamentului chirurgical sunt în jur de 2 - 5% și includ A. Tulburări de vindecare a rănilor/infecție a rănilor (aproximativ 3% cu apendicită necomplicată și până la 40% cu perforații), abcese intraabdominale și insuficiență a butucului. Abcesele intraabdominale pot fi tratate în primul rând cu antibioză IV, dar dacă se agravează necesită intervenție cu irigare și drenaj [21]. Complicațiile pe termen lung sunt ileusul, aderențele și herniile incizionale [12, 20].

În cele din urmă, în ciuda ratelor ridicate de perforație la copiii mici, prognosticul pentru apendicită este foarte bun. Ratele mortalității la copii sunt de 0,1 - 1% [14].

Apendicita este cea mai frecventă cauză a abdomenului acut - dar nu singura!
La copii, ratele de perforație sunt invers proporționale cu vârsta pacientului; Copiii mici se îmbolnăvesc mai rar, dar cursul este mai atipic și mai intens.
Apendicele vermiform nu este un rudiment; aparține sistemului imunitar al intestinului și funcționează ca un rezervor pentru flora intestinală în gastroenterită.
Sonografia este metoda imagistică la alegere; Imaginea în secțiune transversală (MRT/CT) este necesară numai în cazuri excepționale.
Examenul clinic este decisiv pentru stabilirea indicației - laboratorul și sonografia trebuie văzute ca suport.
Terapia moderată a durerii ar trebui să aibă loc și în timpul fazei de evaluare.
În cazul „observării active” și în cazul terapiei conservatoare, se recomandă implicarea unui chirurg pediatric.
Apendicectomia laparoscopică este standardul de aur pentru tratamentul chirurgical al apendicitei acute la copii.

Fotografii oferite de Dr. M. Ebert, Radiologie pediatrică, Spitalul Barmherzige Brüder, Regensburg

Conflicte de interes: Autorul nu a declarat niciunul

Publicat în: Medicul generalist, 2018; 40 (17) paginile 42-48