Apendicita Apendectomia nu este o necesitate
GieЯelmann, Kathrin
Unii adulți cu apendicită necomplicată pot să nu aibă nevoie de o operație. Chirurgii îi sfătuiesc și pe copii să utilizeze mai întâi antibiotice și să opereze mai târziu, dacă este necesar. Dificultatea constă în identificarea clară a apendicitei necomplicate.
Pentru o lungă perioadă de timp, chirurgii au recomandat o intervenție chirurgicală imediată dacă a fost suspectată apendicita pentru a evita perforațiile care pun viața în pericol în cavitatea abdominală. Cercetătorii din Finlanda și Canada au inițiat o regândire. La adulți, apendicita necomplicată poate fi tratată mai întâi cu antibiotice fără un risc crescut de complicații, a fost concluzia unui studiu clinic randomizat în 2015 în revista medicală americană JAMA (1). Fiecare al patrulea pacient a necesitat încă o apendicectomie în decurs de un an.
O meta-analiză a urmat un an mai târziu, cu mai mult de 1.000 de pacienți cu apendicită acută neperforată (2). Comparativ cu apendicectomia, terapia antibiotică inițială a redus intervențiile necesare cu 92% în prima lună după tratament. Complicațiile majore au scăzut cu 3%, complicațiile minore cu 7%, iar concediul medical a fost cu 4 zile mai scurt în grupul cu antibiotice.
Dar și în acest studiu, avantajele ar trebui să fie puse în balanță cu o rată de aproximativ 23% a apendicectomiilor recurente în primul an și cu o ședere internată prelungită cu 0,5 zile, spune prof. Dr. med. Albrecht Stier de la Clinica Helios Erfurt la Deutsches Дrzteblatt (DД). „În funcție de ponderare și de preferința pacientului, aceste avantaje și dezavantaje sunt echilibrate. Amânarea unei apendectomii pare a fi posibilă în cazul apendicitei neperforate fără risc crescut, cu condiția să se utilizeze antibiotice. "
Autorii studiului de la Universitatea din Helsinki ajung la o concluzie similară. Pentru apendicita necomplicată, ei au prezis o schimbare de paradigmă către luarea deciziilor participative. „Pacienții care critică o operație sau care prezintă un risc crescut de anestezie ar putea oferi chirurgilor antibiotice”, explică Stier.
Unul din cinci nu are nevoie de o operație
Doar o fracțiune dintre pacienții cu apendicită poate fi luată în considerare pentru tratamentul antibiotic inițial. Într-un amplu studiu de registru cu mai mult de 17.500 de pacienți, cercetătorii conduși de PD Dr. Med Maik Sahm de la An-Institut für Qualitдtssicherung gGmbH de la Universitatea din Magdeburg arată că aproximativ o cincime dintre pacienții operați au avut apendicită simplă, necomplicată, cu modificări patologice minore (3).
Cu acest lucru, 20% chirurgii ar putea face teoretic fără o apendicectomie, spune prof. Dr. med. Karsten Ridwelski, medic șef la clinica pentru chirurgie generală și viscerală la Clinica orașului Magdeburg. În Germania, utilizarea inițială a antibioticelor la adulți devine din ce în ce mai frecventă, potrivit chirurgului. Numărul apendicectomiilor ar scădea și în clinica sa. "Dar nu am ajuns încă la 20%."
Există multe motive pentru decizia de a efectua o operație cât mai curând posibil. Studiile epidemiologice arată că proporția apendicitei necomplicate continuă să scadă, în timp ce proporția mai mică de cazuri complicate rămâne constantă (4). Acest lucru poate fi observat într-o scădere continuă a numărului de operațiuni - și în Germania (5). Din punctul de vedere al chirurgului Sahm, o scădere suplimentară a numărului absolut de operații va fi dominată în viitor de cazuri complicate de apendicită și rate de perforație mai mari; prin urmare, importanța unei intervenții chirurgicale în timp util ar putea crește.
Diagnosticul cu incertitudine
Sahm și Stier sunt de acord că distincția dintre apendicita complicată și necomplicată este deosebit de problematică. Chirurgii din Paris au greșit în evaluarea apendicitei necomplicate la 18% dintre pacienți, în ciuda tomografiei computerizate obligatorii (CT) (6). În afara studiilor, diagnosticul de apendicită se face în primul rând clinic.
Conform anamnezei, numărul de sânge poate ajuta, de asemenea, la diferențierea leucocitelor, CRP, testul benzii de urină și testul de sarcină. „Aceste teste nu exclud apendicita și nici nu o asigură”, explică Stier. Sonografia completează și diagnosticul, dar depinde de experiența examinatorului și, conform meta-analizelor, este sensibilă între 78-88%, cu o specificitate de 81-94% (7). Cu toate acestea, în lumea reală a îngrijirii, aceasta poate fi mai puțin precisă datorită schimbării examinatorilor, structurilor de îngrijire de noapte și de weekend.
Datorită expunerii la radiații, CT trebuie efectuat numai dacă istoricul, examenul clinic, sonografia și parametrii de laborator nu conduc la diagnostic. În schimb, laparoscopia de diagnostic pentru apendicită este oferită la nivel național în Germania și se efectuează cu puține complicații, spune Stier. Tocmai acest lucru ajută la delimitarea diagnosticelor diferențiale la pacienții de sex feminin și la excluderea inflamației ovariene, a chisturilor sau a tumorilor din partea dreaptă.
O reevaluare actuală de către experții chirurgicali ai comisiei de arbitraj din nordul Germaniei nu se mai bazează strict pe această limită de 8 ore. La cererea DД, aceștia raportează: „În cazul apendicitei acute cu indicație de intervenție chirurgicală, întrebările relevante pentru răspunderea unui posibil interval de timp între diagnostic și operație urmează a fi evaluate de la caz la caz și luând în considerare literatura științifică”. nu încă în fața comisiei de arbitraj din nordul Germaniei.
Ridwelski îi sfătuiește pe colegii săi de chirurgie să utilizeze antibiotice numai în cazul unui diagnostic clar de apendicită acută neperforată, necomplicată, dacă pacientul dorește acest lucru. „Cererile de despăgubire ar trebui să ia în considerare situația actuală a studiului și să existe doar dacă un medic tratează apendicita severă cu peritonită și perforație cu antibiotice în loc să opereze și astfel pune în pericol viața pacientului”, chirurgul este convins.
Nu există instrucțiuni privind apendicita la adulți. Ridwelski ar susține, prin urmare, adăugarea recomandărilor privind utilizarea inițială a antibioticelor la un ghid existent în legătură tematică. „Acest lucru i-ar oferi clinicianului o realiniere a opțiunilor de tratament”, spune Sahm.
Un chirurg britanic a sugerat o terapie conservatoare pentru apendicita suspectată încă din 1956 (11). În 2015, Societatea Germană pentru Chirurgie (DGCH) a recomandat repaus la pat și antibiotice ca opțiune pentru adulți (12, 13). Pe de altă parte, prof. Dr. med. Bernd Tillig, director al Clinicii de Chirurgie Pediatrică, Chirurgie Neonatală și Urologie Pediatrică de la Spitalul Vivantes din Neukzlln din Berlin, nu există dovezi ale unei atitudini de așteptare la copii. Studiile pentru adulți erau disponibile în acel moment.
Primele studii la copii
Între timp, standardul pentru copii s-a schimbat și el, a explicat Tillig în perioada premergătoare Congresului DGCH de la Berlin. După ce inițial au fost disponibile studii mai mici la copii (14, 15), un studiu efectuat de Spitalul de Copii Astrid Lindgren din Stockholm în urmă cu 3 ani a demonstrat mai întâi siguranța și eficacitatea tratamentului cu antibiotice la 50 de copii cu apendicită acută neperforată (16). Cercetătorii din China au identificat acest studiu suedez ca fiind singurul studiu randomizat la copii dintr-un total de 5 studii pe care le-au evaluat într-o meta-analiză (17).
În toate studiile, diagnosticul a fost confirmat printr-o scanare CT sau o scanare cu ultrasunete. Rezultatul: Chiar dacă tratamentul cu antibiotice a avut 90% succes, există încă un risc relativ de eșec crescut de aproape 9 ori. Întrebarea este dacă acest lucru este previzibil. Potrivit cercetătorilor chinezi, pietrele fecale (appendicolites) care pot fi văzute la CT sau ultrasunete ar putea oferi o indicație. Cu toate acestea, doar 4 studii au documentat apendicolite, dintre care 3 s-au dovedit a fi un factor de risc.
Vicepreședintele Societății Germane pentru Chirurgie Pediatrică, Tillig, admite că rata eșecului pentru apendicita necomplicată neperforată după terapia conservatoare cu antibiotice este relativ ridicată (16). Dintre cei 24 de copii tratați în mod conservator, 8 au fost supuși unei operații la urma urmei pe parcursul unui an de urmărire. La 6 dintre copii acest lucru s-a întâmplat din cauza durerii persistente; nu au existat dovezi de apendicită. În cazul unei astfel de recidive, părinții și medicii decid de obicei în favoarea unei operații, chiar dacă tratamentul cu antibiotice ar putea fi, în principiu, încercat din nou, explică Tillig. Cu toate acestea, în cazul apendicitei complicate, rata de eșec este de numai 20%, iar rata de recurență este mai mare de 30% (18).
Spre deosebire de adulți, terapia antibiotică primară la copii nu se limitează, așadar, la apendicita necomplicată. „S-a demonstrat că apendicita complicată în special poate fi tratată numai cu antibiotice sau cel puțin inițial”, spune Tillig. Cu toate acestea, operația joacă în continuare un rol central, atât ca opțiune de tratament primară, imediat eficientă, cu cele mai bune rezultate pe termen lung, cât și ca tratament secundar în caz de eșec al tratamentului conservator sau ca lapendectomie de interval după o terapie cu antibiotice de succes, pentru a evita recurența apendicitei. O operație primară este, de asemenea, indicată dacă un corp străin sau apendicolite din apendice sunt detectate sonografic ca fiind cauza inflamației. Pentru abcesele peritilitice, administrarea primară de antibiotice a fost recomandată de ceva timp. Procesul de inflamație ar trebui să fie inițial conținut pentru a reduce riscul intervenției chirurgicale și astfel încât inflamația să nu se răspândească în cavitatea abdominală în timpul operației.
În principiu, Tillig recomandă copiilor cu apendicită acută să fie tratați cu antibiotice timp de 3 zile ca internare. Controlul clinic, de laborator și, mai presus de toate, sonografic sunt esențiale. Dacă terapia prezintă un efect clar, poate fi continuată în ambulatoriu pentru a evita o operație. În cazurile de apendicită recurentă, apendicele trebuie îndepărtat chirurgical atunci când inflamația s-a vindecat prin antibioterapie și copilul este într-o stare stabilă. „Această apendicectomie la intervale minim invazive este considerată deosebit de sigură”. Chirurgul pediatric din Berlin adaugă că complicațiile sunt foarte rare, chiar dacă sunt posibile în principiu.
„La adulți, spre deosebire de copii, intervalul de lapendectomie nu este de rutină”, spune Ridwelski. Atunci când se tratează cu antibiotice, scopul este de a evita chirurgia cu totul. Deoarece la adulți, rata complicațiilor intraoperatorii și a infecțiilor postoperatorii este mai mare în cazul intervenției chirurgicale întârziate după terapia conservatoare, comparativ cu apendicectomia primară (19).
Decizia pentru sau împotriva tratamentului inițial cu antibiotice în apendicita suspectată trebuie luată de către medic în mod individual. "Examenul cu ultrasunete este important", a spus Tillig. Conform studiilor, este posibil să se confirme diagnosticul de apendicită acută cu o probabilitate de aproximativ 90% sau să se excludă cu o certitudine de aproximativ 95% (20). Aici copiii au un avantaj clar față de adulți, pentru care ecografia de multe ori nu permite diagnosticarea clară, de exemplu din cauza supraponderabilității ”, explică chirurgul pediatru din Berlin.
Potrivit experților DGKCH, rezultatele acestor studii au primit prea puțină atenție publică până în prezent. Părinții și avocații lor continuă să argumenteze pe baza procedurilor medicale învechite în cererile de despăgubire din cauza operațiunilor întârziate. Cu toate acestea, Tillig poate observa o schimbare a examinatorilor comisiilor de arbitraj, deoarece studiile actuale sunt luate în considerare mai frecvent. „Faptul că procedura este încă tratată extrem de eterogen în rândul medicilor a fost arătat și la Congresul DGCH”, relatează chirurgul pediatru. Liniile directoare pe care le recomandă, așa cum sugerează studiile recente pentru copii, nu sunt încă incluse în liniile directoare. „Pentru a dezvolta un nou ghid, avem nevoie de mai multe studii care să susțină dovezile disponibile”, spune Tillig. Kathrin GieЯelmann