Ar trebui să fac dializă, doctore ”
MK, un bărbat în vârstă de 83 de ani cu boli cronice de rinichi, boli coronariene, boli pulmonare obstructive cronice ușoare și diabet de tip 2, tocmai a fost internat în spital după un episod de 2 luni de oboseală, pierderea poftei de mâncare și greutate, mâncărime și dispnee secundară insuficienței cardiace congestive care nu răspunde bine la diuretice. Vizitați MK și familia sa în spital și observați că rezultatele celui mai recent test de sânge al acestuia arată un nivel de creatinină de 420 μmol/L, un nivel de uree de 34 mmol/L și un clearance al creatininei de 14 ml/min/1,73 m 2. Observați că echipa de nefrologie și-a încheiat consultarea și a vorbit cu familia despre posibilitatea dializei.
Insuficiența renală în stadiul final (ESRD), cunoscută și sub numele de boală cronică renală în stadiul 5, este un clearance al creatininei mai mic de 15 ml/min/1,73 m 2 și necesită adesea dializă (numită și terapie de substituție renală) sau un transplant 1. În Canada, ca și în restul lumii, populația cu URI crește și îmbătrânește rapid. În 2007, existau aproximativ 35.265 de canadieni cu ESRD, o creștere de 70% din 1998. În același an, 28% dintre pacienții cu ESRD aveau vârsta de peste 75 de ani, comparativ cu doar 12,6% în 1998. 2. Gestionarea IRSU a devenit, de asemenea, mai viguroasă la persoanele în vârstă. În 2007, 54% dintre pacienții cu URI care au început dializa aveau vârsta peste 65 de ani, comparativ cu 48% în 1998 3. În Statele Unite, cea mai mare proporție de pacienți care inițiază hemodializă sunt printre cei cu vârsta peste 75 de ani, iar această statistică este dublă față de cea din 1997 4 .
Discuție dializă
Când îl vizitezi pe domnul K. și familia lui, aceștia par supărați și se bazează pe tine pentru sfaturi. Se întreabă dacă dializa merită.
Domnul K. și familia sa cred că ar putea trăi mai mult dacă intră în dializă, dar având în vedere insuficiența cardiacă, beneficiile de supraviețuire pot să nu fie foarte mari. Domnul K. este îngrijorat de gândul că trebuie să meargă la și de la spital de 3 ori pe săptămână pentru hemodializă și să petreacă ore întregi pe aparat. Îi place să meargă la cabana sa și să petreacă 4 până la 5 zile la un moment dat, indiferent de anotimp, și nu vrea să renunțe la această plăcere, mai ales că starea sa funcțională ar putea fi păstrată până în ultima lună a vieții sale. De asemenea, este foarte îngrijorat de faptul că este o povară pentru familia sa.
Există mulți factori care pot motiva pacienții să decidă să nu înceapă dializa, inclusiv vârsta înaintată, nevrând să meargă la spital de 3 ori pe săptămână, nevrând să fie o povară și evitând riscul de disconfort din dializă 13. Medicii ar trebui să exploreze aceste preocupări atunci când discută despre inițierea dializei și să fie siguri că ridică problema planificării îngrijirii în avans. Se întâmplă adesea ca medicii să evite astfel de discuții, crezând că pacienții nu sunt pregătiți; în plus, majoritatea pacienților doresc ca medicul lor să inițieze aceste discuții 14. Pacienții raportează că prioritățile lor la sfârșitul vieții includ educația și sprijinul familiei, precum și controlul atent al durerii și al simptomelor. Majoritatea pacienților și-au luat deja în considerare opțiunile de sfârșit de viață înainte ca medicii să ridice problema, iar astfel de discuții ar putea oferi mai multă speranță decât să o diminueze. .
În aceste discuții, opțiunea unei abordări paliative conservatoare ar trebui explicată clar ca o alternativă la alegerea „implicită” a dializei. Un studiu a constatat că 63% dintre pacienții care au ales dializa au regretat această decizie și 52% au raportat că au început dializa, deoarece a fost „dorința medicului” 15. Adesea, pacienții cu ESRD sunt tratați cu dializă cu câteva zile înainte de deces și mor în spital fără a vedea o echipă de îngrijiri paliative sau fără a primi un control adecvat al simptomelor 17 .
Tratamentul durerii și simptomelor
Vorbiți deschis și sincer cu domnul K. și familia sa despre ce să vă așteptați cu și fără dializă. Domnul K. este destul de convins că nu vrea să facă dializă. Soția lui își arată brusc îngrijorarea și întreabă: „O să sufere? Va avea durere? ”
Murtagh și colab. Raportează că, în ultima lună a vieții, pacienții cu SURI au simptome la fel de severe ca pacienții cu cancer terminal. Nu există studii care să compare simptomele pacienților vârstnici aflați în dializă și cele ale pacienților care aleg un tratament conservator; pe de altă parte, calitatea vieții este comparabilă în cele 2 grupuri 9. Deși acest articol nu abordează în mod specific abordarea fiecărui simptom și gestionarea acestuia, este esențial să rețineți că toate simptomele pot fi atenuate printr-o abordare paliativă cuprinzătoare și cuprinzătoare a evaluării și gestionării lor.