Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) - Medicinus

I- Definiție/Generalități:

Insuficiență arterială obstructivă legată în principal de „ateroscleroză, provocând un grad variabil de îngustare și uneori dezvoltându-se în lumenul arterelor pentru vascularizația membrelor inferioare.

În funcție de amploarea leziunilor și de calitatea îngrijirii, perfuzia insuficientă a sângelui poate să nu aibă efecte (PAD asimptomatic), să apară când efortul muscular (șchiopătând) sau devine permanent (ischemie cronică permanentă sau CLI)

II- epidemiologie:

10% din populația franceză. 20% dintre subiecții cu vârsta peste 65 de ani suferă de eradicarea arteriopatiei extremităților inferioare

Complicația locoregională a aterosclerozei

Prevalența unei alte localizări asimptomatice a bolilor cardiovasculare pare a fi importantă la acești pacienți. L.’Arterita trebuie privită ca polivasculară, ignorată și tratată ca atare

III- Factori de risc pentru AOMI ATHEROMATEUSE:

Toți factorii de risc clasici pentru bolile ateromatoase pot fi găsiți în etiologia acestor leziuni.Influența etiologică a acestor diferiți factori aterogeni diferă în funcție de localizarea bolii ateromatoase:

Influență echilibrată în ceea ce privește leziunile coronare
predominarea hipertensiunii arteriale în dezvoltarea accidentelor vasculare cerebrale
Prevalența diabetului pentru boala arterială distală
prevalența arteriopatiilor de fumat proximal

Factorii de risc „neschimbați”:

2 * mascul L’AOMI, de aceeași vârstă, a obținut două pentru fiecare femeie pentru trei bărbați, dar mai dificil pentru femei

Etnie 3 * Persoanele cu pielea neagră prezintă un risc semnificativ mai mare de a avea AOMI

Factorii de risc „modificabili”:

1 * fumat: IL reprezintă principalul factor de risc modificabil al aterogenezei aorto-ilio-femoro-poplitee.

Fumătorii au riscul de a dezvolta PAD de 4 ori mai important decât nefumătorii.

Severitatea este direct legată de importanța consumului de tutun

2 * diabet: Acest factor este al doilea, de preferință atingând arterele mici (atacuri distale).

Cu cât diabetul este mai dezechilibrat, cu atât este mai mare riscul apariției AOMI.

3 * hipertensiune arterială: Acest factor este legat de toate tipurile de boli cardiovasculare. Cu toate acestea, semnificația lor este mai mică în Aomi.

4 * dislipidemie: hipercolesterolemia și, într-o măsură mai mică, hipertrigliceridemia, sunt asociate cu o prevalență crescută a’aomi.

5 * alți factori: Obezitatea, sedentarismul și lipsa activității fizice, în general, sunt factori modificabili recunoscuți.

Este cunoscută conexiunea AOMI cu insuficiența renală cronică.

Fiziopatologia IV:

V- diagnostic pozitiv:

simptome clinice:

**1 * intermitent flasc:**

Claudicația intermitentă este cel mai frecvent simptom.

Tipul de durere a crampelor apare pentru un efort determinat, de exemplu dincolo de o anumită dimensiune a pieței

Cuantificarea distanței de mers pe jos este importantă,

de obicei mai puțin: jenă sau oboseală, chiar paralizie, dar în acest din urmă caz diagnosticul diferențial cu claudicație neurologică trebuie făcut,

Cel mai ridicat nivel de durere responsabil de suspiciunea topografiei leziunilor Foarte des, durerea începe distal în plantă și vițel și astfel crește treptat durerea feselor -> leziunea bifurcației aortice, de la „iliaca primitivă sau la durerea în coapsa bazin interior -> leziune iliacă externă, femurală sau coapsă profundă În cazul coapsei leziuni poplitee -> șchiopătura afectează moale și picior.

**2 * durere de odihnă:**

în sus, distanța de mers pe jos devine zero, instalarea durerii în repaus, astfel încât pacientul să ia poziția de relief în Trendelenburg

**3 * tulburări trofice:**

Apariția circumstanțelor variază: pot fi spontane, dar și după un traumatism minor sau un traumatism major, cum ar fi intervenția chirurgicală. Aceste tulburări trofice se pot datora expresiei și gravitației multiple:

- depilare simplă - necroză de la picioare

- ulcer arterial - sau gangrena piciorului.

**4 * impotență:**

Impotența este un motiv relativ frecvent de consultare la pacienții cu leziuni ocluzive la stadiul aorto-iliac

De fapt, el acționează mai ales asupra instabilității erecției, a neputinței

Asocierea claudicației bilaterale intermitente și a impotenței arteriale definește sindromul Leriche și reflectă adesea implicarea joncțiunii aortice

**5 * pentru a căuta alte simptome arteriale:**

Ecranul poate ajunge în zonele învecinate, cum ar fi arterele digestive și renale, sau nu, cum ar fi arterele coronare și cerebrale.

examinare fizică:

Palparea pulsului arterial
Găsiți explozii arteriale
Măsurarea tensiunii arteriale IPS distală = (indicele sistolic)

IPS = Presiunea sistolică a gleznei/presiunea sistolică a brațului

A - Măsurarea transcutanată a presiunii oxigenului = tcpO 2

Viteza constantă 3,2 km/h, înclinare 12%

Circumferințe maxime ale mersului pe jos

C - Ecoul ultrasonic Doppler arterial = ++++

Leziuni de localizare, sfera de aplicare, peretele stării, natura stenozei,% stenoză. circulația colaterală prezentă sau absentă. Rețea în aval. Tipul de leziune (aterom, embol, tromb)

D - CT (Angio TDM):

Examinarea selecției pentru confirmarea ecoului Doppler al leziunilor găsite.

încă radiant (Cl la femeile gravide) și, mai presus de toate, necesită o injecție cu o doză semnificativă de contrast de iod pentru a evita insuficiența renală la domiciliu, care nu este încă dializată.

E - Angio-IRM:

din ce în ce mai utilizate, sensibilitate și specificitate de peste 80%

Avantajul RMN este că nu iradiază și nu necesită injecție cu iod, deci pune în pericol o discuție interesantă asupra anumitor țări: insuficiență renală sau diabetici care iau biguanide.

Cu toate acestea, examenul rămâne scump și mai dificil de obținut decât o tomografie computerizată

F - arteriografie:

Verificați referința și ultima instanță numai dacă este specificată revascularizarea.

Arteriografia rămâne un pas esențial în examinarea pacienților care urmează să fie tratați chirurgical sau endovascular.

VII- clasificare:

1/clasificare clinică:

Prima clasificare se numește PAD Leriche și Brunnen 1952

- Etapa 1: pacientul este asimptomatic. Examenul fizic constată eliminarea a cel puțin unui impuls periferic sau a unui IPS Stade 2: Pacientul are claudicație.
- Nivelul 2a: șchiopătare ușoară (circumferință mai mare de 100 m)
- Nivelul 2b: claudicație moderată până la severă (circumferință mai mică de 100 m)

- Stade 3: pacientul are dureri permanente, se odihnește și distanța este zero, pacientul doarme lăsând piciorul să atârne din pat pentru a fi ușurat.

- Etapa 4: Pacientul are o tulburare trofică de tip ulcer arterial sau gangrenă.

Această clasificare clinică, simplă și pragmatică, a numit câteva critice:

Nu țin cont de topografia leziunilor.
Sugerează progresia liniară a bolii, ceea ce este rar cazul.

2/rating curent:

A/Menținerea stadiului infraclinic:

PAD fără leziuni hemodinamice semnificative

leziuni aterosclerotice subclinice Prezență: fără semne funcționale, fără dovezi ale examinării medicale

B/Nivelul de ischemie Efort: Meci:

- AOMI fără traducere clinică în condițiile activității obișnuite a pacientului, în ciuda leziunilor ocluzive semnificative hemodinamic:

Fără semne funcționale
Prezența semnelor la examenul medical (abolirea pulsului, murmur vascular, semnal doppler anormal sau IPS distal coborât, spătaruri)

- AOMI cu claudicație intermitentă dureroasă, grade diferite (aceleași criterii de testare)

C/nivel de ischemie permanentă:

Sau o amenințare la adresa vitalității membrului rănit, potriviți:

PAD cu durere în repaus, ușurat de poziția piciorului
PAD cu tulburare trofică distală, minoră (ulcer rebel, gangrena focală, picior ischemic difuz) sau majoră (gangrena extensivă a piciorului).

D/L. ’ischemie critică cronică:

Ischemia critică este definită de unul sau altul din 2 dintre următoarele criterii:

- Durerea ischemică de odihnă necesită analgezice, persistente sau recurente timp de 2 săptămâni, cu presiune sistolică pe gleznă VIII- forme clinice:

Aorta terminală (leriche) a dispariției sindromului:

- Impotență: flux insuficient de sânge pentru a umple corpurile cavernoase
- oboseală extremă a extremităților inferioare și lipsa impulsului în inf mb.
- Atrofia musculaturii membrelor inferioare
- Picioare palide, ridicate de înălțimile lor

Sindromul de obliterare iliacă:

- Dispariția unilaterală a pulsului femural
- Claudicație lombosacrală intermitentă unilaterală
- atrofie asimetrică a coapsei

Femoropopliteală și ochiuri de ocluzie:

Șchiopătarea intermitentă a coapsei și a piciorului cu dispariția impulsului distal

-> În funcție de vârstă:

Educă pacienții tineri:

Topografia arterei iliace comune.

Forme ale persoanelor în vârstă:

boală arterială difuză
leziuni adesea semnificative la picioare
de multe ori debut tardiv
Incidența patologiilor complicate: adesea dificil de evaluat clinic
opțiuni de tratament adesea limitate

-> pentru femei:

Rețeaua arterială cea mai îngustă: opțiuni chirurgicale uneori reduse
de multe ori scalabilitate rapidă.

-> pentru diabetici:

Frecvența neuropatiei
adesea tardiv stadiul III și IV
Locație poplito adesea dominant picior
complicații infecțioase în tulburările trofice

IX- complicații:

Trecerea la un stadiu de ischemie avansată:

Accident evolutiv local tradus (deteriorarea obstrucției arteriale) sau o reducere a substituției fluxului (activitate de reducere ...)

Poate schimba timpul în: regresie (50% stadiul II devine din nou asimptomatic, 50% stadiul III revine la stadiul II sau stadiul I) mai ales sub tratament - stabilizare - agravare

ischemie acută:

Situația decompensării hipoxice segmentare sau globale a unui membru care pune în pericol funcția și întreținerea membrului

Imagine clinică a debutului rapid sau brusc:
- Membră rece, palidă, foarte dureroasă, șchiopătată
- Abolirea pulsului arterial,
- absența recolorării,
- Debutul tulburărilor senzoriale și motorii

Tratament X:

A/evaluarea pretratamentului:

- Evaluează cele mai importante funcții metabolice și capacitatea pacientului de a susține terapia selectată.
- Căutați alte focare ateromatoase

Ecografia L’Doppler a arterelor cerebrale: a devenit de rutină, eventual completată de o scanare cerebrală, RMN sau arteriografie

Examenul cardiac al echilibrului: și, mai presus de toate, detectarea eficientă a bolii coronariene prin: examen medical + EKG + ecocardiografie + test de tulpină miocardică/scintigrafie și eventual angiografie coronariană ++++

O evaluare a celor mai importante funcții metabolice: în special prin teste ale funcției respiratorii pentru plămâni (EFR), ficat și rinichi.

probe bacteriologice: dacă tulburare trofică:
- Verificați vaccinarea împotriva tetanosului
- întreținerea locală a curățeniei
- Profilaxia gangrenei cu antibiotice

De asemenea, focarele cronice de infecție trebuie eradicate în prealabil, introducând un implant vascular.

B/Tratament medical:

Se aplică tuturor pacienților cu leziuni ateromatoase ale aortei și ale membrelor inferioare.

1/controlul factorilor de risc:

cu siguranță cea mai importantă parte a acestui tratament este:

Să oprim otrăvirea cu tutun trebuie realizată și întreținută

Controlul dislipidemiei: Trebuie verificat anual de către biologia minimă. Tratamentul pe termen lung cu dietă și statine a devenit inevitabil la acești pacienți, cu scopul de (LDL) scăderea colesterolului 1 g/l vezi 0,7 g/l.

Diabet: trebuie cercetat și echilibrat.

Hipertensiunea arterială: controlul acesteia rămâne esențial, dar trebuie să-l păstrați. Fiți conștient de posibilitatea stabilizării leziunilor arteriale critice prin terapie antihipertensivă excesivă, în special de beta-blocante, tensiunea arterială țintă ar trebui să fie mai mică sau egală cu 140/90 mmHg la orice pacient arteritic, cu excepția pacienților cu diabet zaharat sau rinichi cronic inadecvat, în care trebuie să fie mai mic sau egal cu 130/80 mmHg.

2/prevenirea trombozei:

Terapia anticoagulantă este sistematică și vizează prevenirea evenimentelor tromboembolice, inclusiv creierul și inima.

Aspirina cu doză mică (75 mg în 325 mg pe zi) s-a dovedit a fi eficientă în această indicație și clopidogrelul poate fi utilizat și cu „intoleranță la” aspirină. pentru unii, are și tratamentul la alegere. Utilizarea simultană a acestor doi inhibitori de agregare a trombocitelor nu este recomandată pacienților generali, deoarece acest lucru crește riscul de sângerare.

3/plăci stabilizatoare:

Stabilizarea plăcii este unul dintre cele mai importante obiective ale tratamentului medical. Această stabilizare se bazează în principal pe efectele pleiotropice ale satinului.

4/vasodilatatoare arteriale:

Tip buflomedil clasic (Fonzylane 300®), extract standardizat de Ginkgo biloba (Tanakan®), naftidrofuril (Praxilene 200®), pentoxifilină (torrent 400®).

Mult prescris, dar nu pare să aducă niciun beneficiu semnificativ în ceea ce privește distanța de mers pe jos crescută pentru șchiopătare și chiar mai puțin pentru pacienții de salvare.

5/Terapia cu anticoagulante: și

Complicații thromboemboliques aigues
Menținerea permeabilității protezei montează patul rău.

6/Inhibitor’Enzyme de Conversion (IEC):

Introducere D’Stepwise în etape de la 2 la 4 săptămâni, monitorizarea tensiunii arteriale și a creatininei sub presiune.

C/reabilitare la efort:

este un act fundamental al îngrijirii.

Exercițiul timp de 30 de minute pe zi de trei ori pe săptămână este esențial pentru pacienții cu arteriopatie pentru a construi o rețea de alimentare arterială.

Eficacitatea sa este estimată la 80% în cadrul leziunilor femurale superficiale izolate.

D/Tratamente de revascularizare:

1- Tehnicile endovasculare:

Principalele tehnici sunt angioplastia și stenturile (stent)

2- bypass bypass arterial patologic:

Autolog venos cu vene.
Protezele sunt de toate dimensiunile fie Dacron, Teflon expandat.

3- La trombo-endartériectomie:

El implică înlăturarea administrației falimentare ateromatoase. Se efectuează ca element esențial în cazul coapselor de picioare

4- Metodele hiperemiante:

Simpatectomia este limitată la câteva indicații

5- amputații:

Pot fi mici (în spatele ancorei) sau cap (coapsă sau picior).

XI indicație:

Managementul terapeutic al unui pacient în stadiul de ischemie a efortului:

tratament medical:

inclusiv controlul factorilor de risc + antiagrégant + Stern + IEC ± vasodilatatoare arteriale este întotdeauna binevenit

O reabilitare pentru efort: timp de trei până la șase luni ar trebui să fie judecat în toate cazurile.

Terapia cu reperfuzie (Chirurgie sau tratament endovascular)

sunt oferite după eșecul a cel puțin 3 luni de tratament medical bun sau mai devreme în cazul unei dizabilități sau a unei amenințări la adresa leziunii proximale.

Recomandarea ESC europeană

Dr. Cursul Foudads - Facultatea de Constantin