Articol german; rzteblatt
Fundal: Incidența bolii inflamatorii cronice intestinale (IBD) la copii și adolescenți este de 5-11/100 000. Aceasta corespunde unei noi rate de boală în Germania de 800-1470 de pacienți pe an.
Metodă: Căutare literară selectivă în PubMed, inclusiv orientări naționale și internaționale.
Rezultate: Copiii și adolescenții cu IBD au adesea o infestare extinsă și un curs agresiv. Cu toate acestea, numai infliximab și adalimumab sunt aprobate ca substanțe biologice pentru acest grup de pacienți. În boala Crohn, terapia exclusivă de nutriție enterală este prima alegere pentru inducerea remisiunii. În cazul formării fistulei (peri-) anale, terapia se face în primul rând cu infliximab. Corticosteroizii și aminosalicilații sunt utilizați cu precauție în boala Crohn. Copiii și adolescenții cu colită ulcerativă sunt tratați cu aminosalicilați sau prednisolon pentru a induce remisiunea. De regulă, terapia de întreținere medicamentoasă cu tiopurine timp de câțiva ani este indicată pentru boala Crohn și colita ulcerativă severă sau aminosalicilații pentru colita ulcerativă ușoară până la moderată până cel puțin la sfârșitul pubertății. Metilprednisolonul, anticorpii TNF-a și/sau inhibitorii calcineurinei sunt utilizați pentru cursuri rezistente la tratament. Intervențiile chirurgicale urmează aceeași gamă de indicații ca la adulți. Efectele nedorite ale medicamentelor, domeniile nutriției, creșterii și dezvoltării, precum și tranziția structurată la medicina pentru adulți sunt de o importanță deosebită.
Concluzie: Copiii și adolescenții cu IBD sau suspectați de IBD ar trebui să fie îngrijiți de către gastroenterologi pediatrici dintr-un centru. Terapia individualizată cu îngrijire pe termen lung multidisciplinară și orientată spre familie este deosebit de importantă. Studiile medicamentoase la copii și adolescenți sunt necesare pentru a reduce utilizarea în afara etichetei la copii și adolescenți.
Acest articol se bazează pe o căutare literară selectivă în PubMed. Ghidurile actuale germane (1, 2) și europene (11-13) sunt disponibile pentru ambele boli și au fost luate în considerare. În diagnosticul IBD, situația datelor este în mare parte limitată la seriile de cazuri, dar recomandările terapeutice se bazează de obicei pe studii controlate sau pe metaanalizele lor.
Suspiciunea de IBD la copii și adolescenți apare, la fel ca la adulți, din combinația de simptome și parametri de laborator evidenți (inclusiv markeri ai inflamației fecale) în diagnosticul de bază. Diagnosticul se face pe baza unui istoric medical vizibil și a unui examen fizic utilizând proceduri endoscopice și radiologice, inclusiv evaluarea histopatologică a biopsiilor în trepte din tractul gastro-intestinal superior și inferior (16).
Aspectul clinic al IBD la copii și adolescenți poate fi similar cu cel la adulți, dar fenotipul bolii diferă semnificativ de cel la adulți, de exemplu datorită complicațiilor specifice (vârstei), cum ar fi întârzierea creșterii sau întârzierea pubertății (tabel). În special în cazul bolii Crohn, există o variabilitate interindividuală deosebit de mare în copilărie și adolescență. Nu este neobișnuit ca simptomele să pară foarte insidioase și, datorită gradului și intensității lor variate, pot fi confundate cu plângeri nespecifice sau funcționale în cazuri individuale (17, 18). La diagnosticarea IBD la copii și adolescenți, tulburarea/întârzierea creșterii, în special în boala Crohn, este cea mai frecventă manifestare extraintestinală a bolii (10-30% din cazuri). Aproximativ 10% dintre copii și adolescenți prezintă alte manifestări extraintestinale ale IBD la diagnostic, deoarece pot apărea și la adulți (19) (tabel) .
Istoricul medical și examinarea fizică
Diagnosticul IBD implică teste de sânge și scaun, la fel ca la adulții afectați (1, 2, 16) (tabelul 1). La copii și adolescenți cu întârziere a creșterii și/sau insuficiențe non-sângeroase, diagnosticul celiac trebuie efectuat (22). La copiii cu suspiciune de IBD în primii doi ani de viață, trebuie exclusă și imunodeficiența primară (21). Dacă boala începe înainte de vârsta de 6 ani, se poate presupune o imunodeficiență (mono-) genetică cu inflamație intestinală tipică IBD. Incidența debutului foarte timpuriu al bolii este de aproximativ 4,37 la 100.000 de copii, iar prevalența este de 14 la 100.000 de copii (21). Trebuie luată în considerare și posibilitatea unei alergii alimentare subiacente (23, e4).
Endoscopie și histopatologie
Dacă suspiciunea de IBD este confirmată pe baza anamnezei, a examenului fizic și a analizelor de laborator, pacientul trebuie îngrijit de un gastroenterolog pediatric cu experiență. Esofago-gastro-duodenoscopia necesară și ileocolonoscopia se efectuează de obicei sub sedare analgezică (sau sub anestezie). Ca parte a endoscopiei, biopsiile pas sunt luate din toate secțiunile (de asemenea macroscopice normale) ale tractului gastro-intestinal și evaluate histopatologic (e5 - e7).
În plus față de endoscopie, se utilizează fie enterografia prin rezonanță magnetică (MR) cu contrast exclusiv oral (per os sau sondă nazogastrică), fie endoscopia cu capsulă video pentru a evalua dacă intestinul subțire este afectat (16). Enterografia MR poate fi efectuată în perioada 4-5 Anul vieții. În plus, sonografia transabdominală de înaltă rezoluție cu Doppler color este foarte potrivită ca examinare de screening și de urmărire pentru copii. Examenele convenționale cu raze X sunt utilizate dacă (sub) ileus, se suspectează megacolonii toxici și pentru a determina vârsta scheletului (mâna stângă). Datorită expunerii la radiații, tomografia computerizată este utilizată numai în situații de urgență sau când alte metode de diagnostic eșuează. Dacă există întrebări specifice (de exemplu suspiciune de afectare a ficatului/tractului biliar), colangiopancreatografia MR (MRCP) este utilizată la copii și adolescenți.
Cele mai importante diagnostice diferențiale de IBD la copii și adolescenți sunt rezumate în tabel (17, 18, 22, 24, 25).
Clasificarea la Paris a bolilor inflamatorii cronice intestinale la copii și adolescenți se bazează pe clasificarea de la Montreal pentru adulții cu IBD și este utilizată, printre altele, pentru stratificarea riscului înainte de începerea terapiei (16, 26, e8). Indicii clinici s-au dovedit a fi utili în evaluarea activității bolii, în special în studii. Au fost special dezvoltate pentru copii și adolescenți cu boala Crohn (eTable 2) și colită ulcerativă (eTable 3) (8, 9, e1), dar au nevoie de revizuire datorită importanței crescânde a biomarkerilor specifici (în special calprotectina fecală) (e9, e10).
Particularitățile IBD la copii și adolescenți
Terapia IBD la pacienții cu vârsta sub 18 ani diferă considerabil de recomandările de acțiune din medicina pentru adulți, printre altele în ceea ce privește intensitatea terapiei și aprobarea medicamentului (1, 2, 27, 28). Studiile clinice randomizate la copii și adolescenți cu IBD sunt prezentate în tabelul 4 (e11 - e22). Cele mai importante diferențe față de algoritmii de terapie pentru pacienții adulți sunt prezentate în eBox (11, 12, 27, e17, e23). Informații scrise detaliate sunt disponibile cu privire la toate aspectele IBD special pentru copii, adolescenți, părinți, profesori și educatori, precum și aplicații pentru smartphone/tabletă și un pașaport IBD special pentru copii și adolescenți. Seminarele medic-pacient-părinte, precum și programele de formare IBD pentru copii și adolescenți completează conceptul de îngrijire holistică. Copiii cu vârsta de aproximativ 5 ani trebuie instruiți sau instruiți cu privire la utilizarea comprimatelor sau comprimatele trebuie oferite în forme de dozare alternative. Algoritmii de terapie pentru copii și adolescenți cu IBD sunt rezumați în graficele 1 și 2.
Pregătiți-vă pentru terapia imunosupresoare
Înainte de a începe, trebuie înregistrată starea de vaccinare a pacientului și infecțiile anterioare. Dacă nu există protecție împotriva vaccinării, vaccinările necesare în funcție de vârsta pacientului și recomandările actuale de vaccinare trebuie efectuate înainte de începerea terapiei imunosupresoare. Vaccinările vii au o importanță deosebită, deoarece sunt de obicei contraindicate într-un moment ulterior, adică în timpul terapiei imunosupresoare (e24, e25). Vaccinurile inactivate pot și trebuie utilizate și la copii și adolescenți imunosupresați (pentru o eficacitate optimă în mod ideal cu cel puțin 2 săptămâni înainte de începerea terapiei imunosupresoare sau în timpul fazelor stabile ale bolii). Mai mult, înainte de a începe terapia imunosupresivă (în special înainte de terapia cu anticorpi TNF-α), tuberculoza latentă trebuie exclusă prin anamneză, radiografie toracică și test de sânge pentru tuberculoză (testul g-interferon). Genotipul (sau activitatea) tiopurinei metiltransferazei (TPMT) ar trebui determinat înainte de terapia cu tiopurine, deoarece activitatea TPMT scăzută sau absentă moștenită crește riscul de toxicitate severă a măduvei osoase indusă de tiopurină (11, 29, e26).
Colită ulcerativă acută severă
Metilprednisolonul este utilizat pentru tratamentul colitei ulcerative acute severe la copii și adolescenți (1-1,5 mg/kg/zi intravenos în 2 doze unice cu maximum 60 mg/zi) (13, 33). Pentru terapia de linia a doua, se utilizează tiopurine, inhibitori de calcineurină (ciclosporină A, tacrolimus) sau infliximab până la debutul acțiunii. Blocanții TNF-α (infliximab) sunt o opțiune pentru terapia de întreținere la pacienții care nu răspund la tiopurine, care sunt intoleranți la steroizi sau care au o toxicitate crescută a ciclosporinei A (13). În colita ulcerativă severă acută sau megacolonul toxic, dacă nu există un răspuns la măsurile conservatoare, o colectomie subtotală cu ileostomie trebuie luată în considerare într-un stadiu incipient (13).
Problemele de aderență în ceea ce privește terapia nu sunt mai puțin frecvente, în special în timpul pubertății sau la adolescenți (e29), cu o scădere corespunzătoare a aderenței între vârstele de 8 și 18 (e30). Dacă se suspectează eșecul terapiei sau înainte de escaladarea terapiei, terapia anterioară ar trebui mai întâi optimizată. Aceasta include verificarea aderenței, dozării și eficacității medicamentului. În caz contrar, monitorizarea terapeutică a medicamentelor cu determinarea metaboliților tiopurinei (6TGN și 6MMP) sau a nivelurilor minime și a anticorpilor anti-medicament joacă un rol în tratamentul copiilor și adolescenților cu IBD, în special în cazul pierderii clinice a eficacității tiopurinelor și/sau a blocantelor TNF-α un rol important pentru infliximab și adalimumab (29, 34) și dinamica biomarkerilor (în special calprotectina fecală) (e9, e10). Prin determinarea metaboliților tiopurinei, este posibilă și verificarea aderenței.
În cursul următor, controalele cu medicul gastroenterolog pediatric sunt de obicei necesare cel puțin o dată la 3 luni (mai des în cazul cursurilor complicate sau refractare la terapie), în special pentru a contracara tulburările de creștere, întârzierile pubertății, deficitele nutriționale, efectele secundare ale medicamentelor, infecțiile (oportuniste) și manifestările extraintestinale într-un stadiu incipient. can (35, e31). O reevaluare endoscopică sau histologică este indicată înainte de modificările majore ale terapiei și dacă răspunsul la terapie este îndoielnic (12). Cancerele asociate colitei apar la pacienții cu IBD chiar înainte de vârsta de 18 ani și necesită măsuri adecvate pentru depistarea precoce a cancerului (35, 36).
Creștere și nutriție
Tulburările de creștere pot fi prevenite sau reduse printr-un diagnostic rapid (calculul dimensiunii țintei genetice; prognostic de creștere pe baza vârstei osoase), terapie adecvată/intensivă cu utilizarea precaută a glucocorticoizilor și aprovizionare adecvată cu energie/nutrienți (36). Datorită situației lor nutriționale cele mai critice, copiii și adolescenții cu IBD necesită asistență de la terapeuți nutriționali (37, e32, e33). Carboximaltoza de fier intravenos este preferată pentru tratamentul stărilor de deficit de fier detectabile frecvent. Aportul de vitamina D la copii și adolescenți cu IBD, precum și la persoanele sănătoase ar trebui să fie de 600 UI/zi; aportul de calciu recomandat este de 1.000 mg/zi pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 și 8 ani și 1.300 mg/zi pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 9 și 18 ani. Deoarece aceste recomandări nu sunt adesea puse în aplicare printr-o dietă normală, copiii și adolescenții cu IBD necesită în mod regulat supliment de vitamina D și calciu (35, 36, e34, e35). Alternativ, o singură doză orală de vitamina D3 poate fi suficientă (e36). Scopul este o concentrație serică de 25-hidroxi-vitamina D (25-OHD)> 30 ng/ml (e37).
Copiii și adolescenții cu IBD prezintă un risc crescut de apariție a problemelor psihosociale și a bolilor psihiatrice (în special depresie), care pot afecta negativ frecventarea școlii, instruirea, activitățile de agrement, aderența la droguri și calitatea vieții (38, e38 - e41). Studiile de caz sugerează că 25-40% dintre pacienții cu IBD în majoritate adolescenți prezintă semne de depresie clinică (e42, e43). Prin urmare, se recomandă ca copiii și adolescenții cu IBD să primească sprijin sub formă de consiliere/evaluare psihologică inițială și, dacă este necesar, de terapie psihologică însoțitoare (e44, e45).
O tranziție însoțită de la medicina adolescentului la medicina pentru adulți ar trebui să aibă loc în cadrul unui program de tranziție structurat care acoperă întreaga zonă și costuri (de exemplu: programul de tranziție de la Berlin), deoarece deficitul de aprovizionare în această fază deosebit de critică are ca rezultat întreruperea tratamentului, aderența inadecvată a medicamentelor și apariția frecventă a - probabil complicații evitabile (10, 39, e28, e46, e47).
Mai multe informații despre IBD sunt disponibile de la Societatea pentru Gastroenterologie și Nutriție Pediatrică la www.gpge.de și Asociația Germană Boala Crohn/Colită Ulcerativă la www.dccv.de.
Prof. Dдbritz a primit taxe de consultanță și prelegere, precum și rambursarea cheltuielilor de călătorie de la Abbvie, Nestlé, Shire, Humana și Takeda.
Prof. Gerner a primit taxe de consultanță de la Abbvie, taxe de curs și rambursarea cheltuielilor de călătorie de la Abbvie și MSD.
Dr. Enninger a primit taxe de consultanță de la Nestlй Nutrition Institute, taxe de prelegere și rambursarea cheltuielilor de călătorie de la Abbvie, Nutricia și Nestlй Nutrition Institute.
Dr. ClaЯen a primit taxe de curs de la Abbvie, Falk, Nestlé, Nutricia și MSD, rambursarea cheltuielilor de călătorie de la Abbvie și MSD, finanțare pentru un studiu clinic contractat de la Janssen Biologics B.V.
Prof. Radke a primit taxe de consultanță de la MSD și Abbvie, rambursarea cheltuielilor de călătorie de la MSD, Abbvie, Falk și Nestlé, taxe de curs de la MSD, Abbvie și Falk, taxe de autor de la MSD și Abbvie, finanțarea unui proiect de cercetare de către companie MSD.
Date manuscrise
Luat în: 17 noiembrie 2016, versiunea revizuită acceptată: 2 martie 2017
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Jan Dдbritz
Clinica pentru copii și adolescenți, Universitatea de Medicină Rostock
Ernst-Heydemann-Strasse 8, 18057 Rostock
[email protected]
Cum să citez
Dдbritz J, Gerner P, Enninger A, ClaЯen M, Radke M: Boala inflamatorie a intestinului în copilărie și adolescență - diagnostic și tratament.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 331-8. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0331