Articolul - Anexele IV și V - Plan de beneficii pentru angajați și costuri suplimentare de sănătate
(nu este în vigoare)
Acest plan încorporează prevederile care decurg din Legea nr. 2004-810 din 13 august 2004 privind reforma asigurărilor de sănătate și Decretul nr. 2005-1226 din 29 septembrie 2005 de stabilire a cadrului în care contractele de asigurare a bolii complementare vor fi calificate drept ` „responsabil”.
În conformitate cu prevederile decretului nr. 2005-1226 din 29 septembrie 2005, planul suplimentar de asigurări de sănătate nu acoperă:
-creșterea participării asiguratului prevăzută la articolele L. 162-5-3 din Codul securității sociale (consultarea unui medic în afara cursului de tratament) și L. 161-36-2 din Codul securității sociale (refuzul dreptul de acces la dosarul medical personal);
-taxele excedentare percepute de anumiți specialiști atunci când asiguratul se consultă fără prescripție medicală de la medicul curant și acest lucru cu privire la actele clinice și tehnice luate în aplicarea articolului 18 ° L. 162-5 din codul securității sociale, până la cel puțin suma depășirea autorizată pentru acte clinice (adică cel puțin 7 EUR, valoare noiembrie 2005);
-contribuția forfetară de 1 €.
Schema de „îngrijire a sănătății” acoperă participarea asiguraților pentru cel puțin 2 acte preventive care figurează pe lista stabilită prin decretul din 8 iunie 2006.
1. Garanțiile planului suplimentar de îngrijire a sănătății
Începând cu 1 ianuarie 2010, companiile care intră în sfera de aplicare a convenției colective naționale instituite, în beneficiul tuturor angajaților lor non-manageriali, un plan care oferă garanții de rambursare a costurilor de sănătate, inclusiv nivelurile, este prezentat în tabelul de mai jos.
Rambursările menționate în tabelul de mai jos reprezintă rambursările schemei complementare, calculate în funcție de baza de rambursare a mutualității sociale agricole (denumită mai jos MSA) sau cea a securității sociale la care se aplică.
Se specifică că costurile medico-chirurgicale vor fi acoperite în cadrul acestui sistem de îndată ce vor da naștere efectivă la plata de către MSA. Actele care nu sunt acoperite de MSA vor da naștere unei rambursări în cadrul acestui regim, prin scutiri speciale prevăzute în tabelul garanțiilor.
Planul este alcătuit dintr-o garanție minimă obligatorie și un plan suplimentar opțional.
Garanțiile similare contractate cu alți asigurători sunt eficiente în limita fiecărei garanții, indiferent de data subscrierii sale. În cadrul acestei limite, beneficiarul contractului poate obține despăgubiri contactând asigurătorul la alegere, sau chiar să le acumuleze în limita garanțiilor și a costurilor reale suportate.
Beneficiarii regimului contractual obligatoriu sunt:
-angajații acoperiți de contractul național de pensionare colectivă din 24 martie 1971 (adică angajații neafiliați la AGIRC), indiferent de tipul contractului cu normă întreagă sau cu jumătate de normă, membri în mod obligatoriu;
-beneficiarii lor: soț, partener, copii aflați în întreținere.
Este responsabilitatea angajatorilor, atunci când angajează, să își informeze angajații cu privire la existența planului de sănătate pentru ei și beneficiarii lor.
-soț: soțul angajatului care nu a divorțat printr-o hotărâre definitivă;
-partener de conviețuire: persoană care locuiește într-o conviețuire notorie la prezentarea unui certificat eliberat de primăria locului de reședință sau contractarea unui pact de solidaritate civilă;
-copii în întreținere: copii aflați în întreținere în sens fiscal și până la data împlinirii a 26 de ani în cazul continuării studiilor.
1.1 Garanții și beneficii ale schemei convenționale obligatorii (1)
1.1.1 Angajații acoperiți de schema generală de securitate socială și MSA
1.1.2 Angajații acoperiți de regimul special de securitate socială MSA și Alsacia-Mosela
1.2 Garanții și beneficii ale schemei convenționale opționale
(Tabelele nu sunt reproduse, disponibile online pe site-ul www. Journal-officiel. Gouv. Fr, secțiunea BO Contract colectiv.)
1.3 Dispoziții comune garanțiilor regimului contractual obligatoriu și regimului opțional
(Tabelele nu sunt reproduse, disponibile online pe site-ul www. Journal-officiel. Gouv. Fr, secțiunea BO Contract colectiv.)
Toate serviciile sunt supuse prevederilor condițiilor generale și specifice, precum și avizului de informare.
Se renunță la acest tabel de garanții în cazul nerespectării cursului coordonat de îngrijire:
-reducerea rambursării schemei obligatorii nu poate fi acoperită;
-comisioanele în exces sunt calculate în funcție de garanția subscrisă și în limitele stabilite prin decret.
Orice acoperire mai mare a sistemului obligatoriu decât ratele indicate mai sus se deduce din rata de rambursare a societății de asigurări mutuale în cadrul coplății.
Aceste garanții fac parte din sistemul de contracte „responsabile” în conformitate cu prevederile articolelor L. 871-1, R. 871-1 și R. 871-2 din Codul securității sociale și a decretului din 8 septembrie 2014 privind garanții suplimentare de asigurări de sănătate ale angajaților.
(*) Rambursările „optice” includ taxa de utilizator.
Acoperirea pentru echipamentul optic este limitată la un singur echipament (un cadru și două lentile) pe perioadă de 2 ani pentru adulți, cu excepția minorilor sau în cazul reînnoirii echipamentului justificat de o evoluție a corecției (în acest caz, perioada este redusă la 1 an).
Pentru beneficiarii cu deficit de vedere apropiată și deficit de vedere la distanță și care nu pot sau nu doresc să poarte lentile progresive sau multifocale, suport pentru două dispozitive pe o perioadă de 2 ani, fiecare corectând unul dintre cele două deficite menționate mai sus.
(Tabelul nu este reprodus, disponibil online pe site-ul www. Journal-officiel. Gouv. Fr, secțiunea BO Contract colectiv.)
Perioadele sunt evaluate de la data la dată de la achiziționarea ultimului echipament optic. "
(**) Rambursările sunt excluse pentru următoarele sejururi: sejururi lungi în cure medicale și case de bătrâni pentru bătrâni.
1.4. Scutiri de la calitatea de membru al schemei convenționale obligatorii
Regimul contractual obligatoriu implică adeziunea angajaților și a beneficiarilor acestora, definită la articolul 1.
Următorii angajați vor avea totuși, indiferent de data angajării și sub rezerva prezentării documentelor justificative necesare, dreptul de a refuza calitatea de membru al planului:
1. Angajații și ucenicii cu un contract pe durată determinată sau cu un contract de cesiune cu o durată mai mică de 12 luni;
2. Angajații și ucenicii în baza unui contract pe durată determinată sau a unui contract de cesiune pentru o perioadă de cel puțin 12 luni, cu condiția să producă orice document care să justifice acoperirea individuală încheiată în altă parte pentru același tip de acoperire;
3. Angajații și ucenicii cu fracțiune de normă a căror apartenență la schemă i-ar determina să plătească, sub toate garanțiile suplimentare de protecție socială, contribuții cel puțin egale cu 10% din remunerația lor brută;
4. Angajații care sunt beneficiari ai ajutorului pentru achiziționarea sănătății suplimentare prevăzut la articolul L. 863-1 din codul de securitate socială sau al acoperirii universale complementare de sănătate prevăzute la articolul L. 861-3 din Codul securității sociale, sub rezerva la producerea oricărui document util.