ASA și clopidogrelul protejează împotriva infarctului cerebral conform listei galbene TIA
Inhibarea dublă a trombocitelor cu combinația de acid acetilsalicilic și clopidogrel protejează împotriva unui infarct cerebral suplimentar după un TIA mai bun decât terapia cu un singur inhibitor de agregare a trombocitelor. Societatea germană de neurologie ar dori să adapteze în consecință ghidul pentru prevenirea secundară a accidentelor vasculare cerebrale și TIA.
După un atac ischemic tranzitoriu (TIA), riscul de a dezvolta un alt accident vascular cerebral crește semnificativ. O recomandare practică a fost publicată recent în British Medical Journal (BMJ) pentru a reduce acest risc: inhibarea dublă a trombocitelor. Dacă acidul acetilsalicilic (ASA) și clopidogrelul sunt administrate împreună, rata accidentelor vasculare cerebrale ischemice secundare după un TIA sau un infarct cerebral ischemic ușor scade considerabil. Acest lucru a fost confirmat de mai multe studii și, în special, de un studiu publicat în august 2018 (2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1800410).
Până în prezent, doar unul dintre cei doi inhibitori de agregare a trombocitelor a fost administrat în Germania ca măsură preventivă. Societatea Germană pentru Neurologie (DGN) și Societatea Germană pentru AVC (DSG) se alătură acum sfaturilor recent publicate ale experților din această țară. Se așteaptă ca această inovație să fie inclusă în scurt timp în orientarea DGN privind prevenirea secundară a accidentelor vasculare cerebrale.
Inhibarea dublă a trombocitelor este superioară monoterapiei
Inhibarea dublă a trombocitelor de la ASA și clopidogrel scade semnificativ rata recidivelor de accident vascular cerebral și a hemoragiilor cerebrale comparativ cu monoterapia. „Această terapie combinată ar trebui să aibă loc la cel puțin 24 de ore de la apariția primelor simptome de accident vascular cerebral și să dureze timp de zece până la 21 de zile”, explică profesorul Dr. Armin Grau, primul președinte al DSG și director al clinicii neurologice de la Clinica Ludwigshafen. De exemplu, rata de recurență după un accident vascular cerebral ușor și temporar este cea mai eficientă. Acest lucru este confirmat și de un studiu publicat în New England Journal of Medicine (NEJM). În acest caz, tratamentul combinat cu ASA și clopidogrel a fost randomizat și comparat într-un mod controlat cu monoterapia ASA obișnuită în prezent.
Rezultatele studiului
Ca rezultat al studiului, combinația ASA și clopidogrel a fost superioară monoterapiei în ceea ce privește prevenirea recurenței unui accident vascular cerebral ulterior. Beneficiul inhibării dublei a trombocitelor a fost atât de semnificativ încât studiul a fost chiar terminat devreme. După ce au fost incluși doar 84% dintre subiecții testați inițial recomandați, avantajul clar al inhibării combinate a agregării plachetare a fost deja evident. În grupul verum care a primit acid acetilsalicilic și clopidogrel, doar 121 din 2.432 pacienți au suferit un eveniment ischemic secundar major. Pentru subiecții care au luat aspirină și un preparat suplimentar placebo, acesta a fost 160 din 2.449 de pacienți. Acest lucru corespunde unei reduceri semnificative a riscului de 25%.
Clopidogrelul și acidul acetilsalicilic afectează sinergic coagularea sângelui
La fel ca mulți experți, autorii studiului presupun, de asemenea, că ASA și clopidogrelul au efecte complementare. Sistemul de coagulare este împiedicat în diferite moduri. Acidul acetilsalicilic inhibă în principal sinteza tromboxanului în trombocite. Deoarece clopidogrelul încetinește și agregarea trombocitelor prin calea receptorilor P2Y12, este foarte probabil să se producă un efect sinergic. Acest lucru ar explica, de asemenea, rata scăzută relevantă a curselor secundare.
Riscul de AVC după TIA este mare
Un TIA, cunoscut și sub numele de mini-accident vascular cerebral, este un episod ischemic pe termen scurt în care toate semnele și simptomele s-au rezolvat complet nu mai târziu de 24 de ore după eveniment. Pacienții au fost mai mult sau mai puțin norocoși și își pot continua viața fără nicio afectare reziduală. Adesea, însă, urmează un alt eveniment ischemic mult mai sever. Profesorul Dr. Hans-Christoph Diener, purtătorul de cuvânt al presei DGN, cunoaște riscul ridicat al unui al doilea accident vascular cerebral sever la pacienții cu TIA. Diener spune: „Prevenirea este, prin urmare, deosebit de importantă pentru acești pacienți despre care se presupune că au scăpat bine”.
Noua recomandare trebuie inclusă în ghidul DGN
Aproape nouă din zece evenimente de accident vascular cerebral sunt de origine ischemică. Un vas de sânge care alimentează creierul este astfel îngustat trombotic sau tromboembolic închis. Aprovizionarea insuficientă ulterioară a zonei afectate a creierului cu substanțe nutritive și oxigen duce la simptome neurologice tipice. Durerile de cap, amețelile, vorbirea, tulburările vizuale și faciale și paralizia sunt doar exemple. Scopul principal terapeutic este de a rezolva obstacolul care duce la alimentarea insuficientă cât mai repede posibil și de a preveni alte evenimente tromboembolice. Potrivit lui Diener, agregarea dublă a trombocitelor cu clopidogrel și ASA ar trebui, de asemenea, să fie inclusă în ghidul DGN actualizat „Prevenirea secundară a accidentului vascular cerebral ischemic și a atacului ischemic tranzitor”. „Între timp, urmăm recomandarea practică BMJ”, subliniază Diener.
Concluzie
Directorul clinicii neurologice de la Clinica Ludwigshafen este complet convins de inhibarea dublă a trombocitelor. Grau a spus: "În limbaj simplu, acest lucru înseamnă că aportul combinat de aspirină și clopidogrel poate preveni semnificativ mai multe accidente vasculare cerebrale secundare, cu riscuri justificabile, cum ar fi un risc ușor crescut de sângerare.".