Ascita - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă

Acumularea excesivă de lichid seros în cavitatea abdominală liberă. Ascita este întotdeauna o indicație a unei boli avansate și, prin urmare, necesită o diagnosticare. În plus față de istoricul medical și examenul fizic, examinările de laborator ale valorilor ficatului, ale funcției renale și ale electroliților din ser și urină fac parte din diagnosticul primar. Acesta este urmat de un diagnostic orientat etiologic, în funcție de probabilitatea unei boli organice specifice.

ascita

Etiopatogenie

Fiziopatologia formării ascitei nu este încă pe deplin înțeleasă (John S și colab. 2015). Comun pentru toate cauzele este trecerea lichidului din vasele de sânge în spațiul peritoneal. Cea mai frecventă cauză cu aproximativ 80% este ciroză hepatică, ceea ce duce la o scurgere de lichid din vasele de sânge datorită creșterii presiunii în circulația venei porte. Ascita poate apărea și cu insuficiență cardiacă (dreaptă) sau pericardită constrictivă, precum și cu tumori hepatice sau metastaze în cavitatea abdominală. Când organele goale sunt perforate, peritonita secundară duce la formarea ascitei. Pancreatita acută sau cronică, formarea de fistule în sistemul biliar sau pancreatic sau un deficit de albumină pot duce, de asemenea, la ascită. Creșterea reabsorbției de sodiu prin activarea RAAS (Renin-Alosteron-Angiotensin-System) cu eliberarea de ADH și catecolamine este un răspuns la un volum redus de sânge.

De asemenea, interesant

Purpura polietiologică, microangiopatică, în mare parte mică (petechiae) declanșată de un tromb.

Tablou clinic

Umflare vizibilă (flancuri bombate când pacientul este întins, spre deosebire de stomacul răsturnat la pacienții obezi). Buricul este întins sau arcuit spre exterior. Limita inferioară de detectare clinică a ascitei este de aproximativ 1000-1500 ml.

Percuție: amortizarea flancului care poate fi schimbată la schimbarea poziției.

Ballottement (fenomen de ondulație): Când abdomenul este împins în lateral, se formează o undă care poate fi simțită pe cealaltă parte (din aproximativ doi litri de lichid de ascită).

Sonografie: limita inferioară de detecție aproximativ 50ml. Cantități mici de lichid se găsesc cel mai probabil pe marginea inferioară a ficatului sau chiar deasupra vezicii urinare. Spațiul dintre ficat și rinichi (groapa lui Morison sau adâncitura hepatorenală) este cel mai de jos punct al abdomenului superior atunci când este întins.

laborator

Lichidul de ascită este examinat pentru numărul de celule și germeni. Se face distincția între transudați (conținut de proteine ​​30g/l) pe baza conținutului de proteine. Exudatele sugerează tumori maligne, infecții, colagenoze sau ascită pancreatogenă.

SAAG: conținutul de albumină al ascitei în raport cu conținutul de albumină din sânge (gradul ascitei-albuminei serice = SAAG). SAAG poate oferi o indicație a cauzei. SAAG> 1,1 g/dl: hipertensiune portală probabilă.

SAAG> 2,5 g/dl: Formarea ascitei în contextul insuficienței cardiace sau al sindromului Budd-Chiari precoce.

Examinare clinică și clinică

  • Tomografie computerizata
  • Sonografie
  • Analiza ascitei după puncția spațiului peritoneal.
  • Ascita lăptoasă indică o leziune sau întreruperea drenajului limfatic (de exemplu datorită traumei), dar poate apărea și în cazul altor boli.
  • Ascita maro închis conține de obicei o proporție mare de bilirubină.
  • Ascita neagră se formează cu necroză a pancreasului; mai rar din cauza metastazelor difuze în melanomul malign.
  • Ascita de culoarea chihlimbarului indică insuficiență cardiacă dreaptă sau sindrom nefrotic.
  • Ascita purulentă se găsește cu peritonită purulentă.
  • Ascita tulbure sau hemoragică se găsește în peritonita purulentă sau tuberculară.
  • Ascita mucinoasă sau slabă (burta gelatinoasă) se găsește în principal în Pseudomyxoma peritonei începând de la apendice (mucocele) sau de la chisturi ovariene.

Diagnostic diferentiat

Paracenteza diagnostic este esențială pentru diagnosticul diferențial al ascitei. În special, ea trebuie să clarifice întrebările dacă ascita este malignă sau infectată.

Complicații

Ori de câte ori starea generală a cirozelor hepatice cu ascită se deteriorează sau parametrii funcției hepatice (cum ar fi bilirubina, INR, albumina) și alți parametri de laborator, cum ar fi creatinina, ureea se deteriorează, trebuie efectuată o puncție a ascitei diagnostice pentru a exclude peritonita bacteriană spontană (SBP).

terapie

Dieta: Pacienții cu ciroză hepatică și ascită ar trebui să primească o dietă proteică suficientă (aport proteic recomandat: 1,2-1,5g × kg - 1 × zi - 1) cu energie suficientă (energie nonproteică 25 kcal × kg - 1 × zi - 1). Toți pacienții trebuie informați că aportul suplimentar de sare poate duce la agravarea tabloului clinic.

Controlul terapiei prin controlul zilnic al greutății. Pierderea optimă în greutate 0,5-0,6 kg/zi. Nu există o modalitate mai rapidă de a obține pierderea în greutate.

Diuretice: sunt utilizate în general utilizat numai dacă restricția strictă de sodiu nu răspunde. Spironolactona (100-300mg/zi) în 2 sau 3 ED este de obicei efectiv. Dacă nu este suficient de eficientă, aplicarea suplimentară a unui diuretic de buclă (hidroclorotiazidă 50-100 mg/zi p.o.), xipamidă (10-40 mg/zi p.o.) sau furosemidă (40-160 mg/zi p.o.). Restricțiile de lichid nu sunt de obicei necesare.

O abordare terapeutică alternativă este puncția terapeutică. Ascita de 4-6 l poate fi îndepărtată în condiții de siguranță, cu condiția ca o soluție de albumină cu conținut scăzut de sare (aproximativ 40 g IV/puncție) să fie perfuzată în același timp (Wong F 2012). Cu toate acestea, se pare că după puncția ascitei se acumulează din nou mai repede decât cu terapia conservatoare.

SFATURI: TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), adică o conexiune între vena portă și vena cavă inferioară, este o alternativă pentru hipertensiunea portală și ascita rezistentă la terapie.

O altă opțiune de tratament pentru ciroza hepatică este transplantul.

Paracenteza: ascita malignă este adesea tratată cu paracenteză repetată. În plus, sunt utilizate șunturi și chimioterapie, dintre care unele sunt administrate direct în spațiul peritoneal (intraperitoneal), precum și anticorpul catumaxomab, care este special aprobat pentru tratamentul ascitei maligne.

Drenaj PleurX: o alternativă la puncția terapeutică este „drenajul PleurX”, un cateter tunelat în țesutul gras subcutanat. Pacientul, rudele sale sau personalul de asistență medicală îl pot folosi pentru drenarea ascitei în mod independent și ambulatoriu (Tapping CR et al. 2012).