Asigurare de sănătate - persoana asigurată are dreptul la o intervenție chirurgicală pe bandă gastrică
Curtea Socială Regională din Renania-Palatinat - Az.: L 5 KR 325/12 - hotărârea din 09.01.2014
1. La apelul reclamantului, hotărârea Judecătoriei Sociale din Trier din 24 octombrie 2012 precum și decizia pârâtului din 25 iulie 2011 sub forma notificării de întâmpinare din 1 decembrie 2011 sunt anulate. Pârâtul este condamnat să acorde reclamantului o intervenție chirurgicală de bandare gastrică.
2. Pârâtul trebuie să restituie reclamantului costurile extrajudiciare ale ambelor acțiuni în justiție.
3. Revizuirea nu este permisă.
Delict
Revendicarea la o operație de bandă gastrică este controversată.
Medicul din Serviciul Medical al Asigurărilor de Sănătate (MDK) Dr. M. a declarat în raportul său pe baza dosarelor din iulie 2011: Lipsa pierderii în greutate în cadrul programului Mobilis se opune unui nivel ridicat de conformitate. Din protocolul de dietă Freiburg prezentat, a rezultat că reclamantul a continuat să prefere alimentele bogate în calorii/cu conținut ridicat de energie și nu a existat un program de exerciții structurate în sensul antrenamentului de rezistență/forță după finalizarea programului Mobilis. Nu se poate presupune o motivație și o complianță suficiente pentru chirurgia bariatrică. Boala de reflux declarată de reclamant este o contraindicație pentru chirurgia benzii gastrice. Pe baza acestui fapt, inculpatul a refuzat acordarea tratamentului chirurgical prin decizia din 25 iulie 2011.
Pentru a-și justifica obiecția, reclamantul a depus un certificat de la medicii Dres M./S. din august 2011, conform căruia constatările clinice în prezent nu vorbesc despre prezența bolii de reflux. Reclamantul a mai prezentat pârâtului raportul final privind programul de instruire Mobilis din octombrie 2010, care precizează, printre altele: Potrivit listelor de prezență, reclamantul avea o rată de participare de 90% cu un procent prescris de cel puțin 75%. Scopul măsurii nu a fost atins din cauza lipsei de reducere a greutății. Reclamantul nu ar trebui să fie descurajat de acest lucru.
În acest scop, reclamantul a depus o declarație de la prof. Dr PD/prof. Dr DD de la clinica M. din T. din septembrie 2013, care spune: Nu este adevărat că reclamantul nu are boli în sensul unui sindrom metabolic. exista. Reclamantul are în prezent o valoare a glucozei la jeun crescută marginal, ca boală concomitentă a obezității, ca indicație a unei anumite rezistențe la insulină. Există, de asemenea, hipertensiune arterială și hipertrofie ventriculară stângă moderată, apnee în somn, ficat gras, osteoartrita genunchiului și edem recurent al piciorului inferior. Criteriile de indicație pentru o operație bariatrică conform ghidului S3 privind chirurgia obezității sunt îndeplinite. Presupunerea doctorului W. că terapia conservatoare, în special în ceea ce privește schimbarea dietei, nu a fost epuizată, nu corespunde faptelor. Reclamantul a derulat în mod constant programul Mobilis. El a trecut prin consiliere nutrițională constantă și continuă, terapie prin exerciții și terapie comportamentală. În ședința din ședință, Senatul a indicat că, ținând cont de această opinie, ar putea fi luată în considerare o condamnare a inculpatului.
Reclamantul susține: Opinia doctorului W. nu este convingătoare, după cum reiese din declarațiile prof. Dr. P. D./prof. Dr. D. din septembrie 2013. Acuzația doctorului W. cu privire la lipsa durabilității se referă doar la diferite abordări ale dietei, a căror eficacitate în ceea ce privește reducerea durabilă a greutății este foarte controversată.
Reclamantul solicită anularea hotărârii SG Trier din 24 octombrie 2012 și a deciziei pârâtei din 25 iulie 2011 sub forma notificării de întâmpinare din 1 decembrie 2011 și condamnarea pârâtului pentru a-i acorda o reducere operativă a stomacului ca beneficiu în natură.
Pârâtul propune respingerea recursului.
Ea consideră că hotărârea atacată este corectă.
Pentru a adăuga faptelor, se face trimitere la dosarele administrative ale inculpatului și la dosarele de litigiu, care, conform conținutului lor esențial, au făcut obiectul ședinței orale și al consultării.
Motivele deciziei
Recursul permis în temeiul §§§§ 143 f, 151 Social Court Act - SGG - este întemeiat. Reclamantul are dreptul la râvnita operație de bandă gastrică.
Conform opiniei doctorului W., reclamantul are un IMC de 39,25 kg/m2. De asemenea, are boli secundare/concomitente asociate obezității. După rigidizarea doctorului W. el suferă de osteoartrita genunchiului, ficat gras și apnee de somn. În orice caz, ficatul gras și apneea de somn sunt boli secundare sau concomitente ale obezității. După cum a subliniat dr. W. la pagina 11 din raportul său, ficatul gras este evident în legătură cu supraponderabilitatea. De asemenea, este probabilă conexiunea cauzală a apneei de somn cu supraponderalitatea. Faptul că legătura dintre obezitate și sindromul de apnee în somn nu a fost dovedit cu certitudine absolută (conform dr. W. p. 12) este inofensiv, deoarece, așa cum se întâmplă de obicei în dreptul social, probabilitatea unei cauzalități este suficientă. Dacă osteoartrita genunchiului poate fi, de asemenea, o consecință (cel puțin în sensul unei co-cauzalități semnificative) a obezității, poate rămâne deschis în această situație.
Reclamantul nu poate fi tras la răspundere pentru faptul că nu se angajează într-o terapie de mișcare „suficient de structurată”. În afară de faptul că reclamantul nu poate face mai multe sporturi din cauza osteoartritei genunchiului, a susținut cu credibilitate că urcă în mod regulat pe scări, face plimbări, lucrează în grădină și merge cu bicicleta. De ce activitatea sportivă săptămânală de două până la trei ore indicate de el nu ar trebui să fie suficientă în contextul actual este de neînțeles. În acest sens, Senatul urmărește și opinia convingătoare a medicilor Prof. Dr. PD/Prof. Dr. DD din septembrie 2013. Este autorizat să își bazeze hotărârea în mod hotărâtor pe o opinie medicală care contravine opiniei obținute de instanță ( Keller în Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, ediția a 10. § 128 Rn 7g). Atunci când sunt luate în considerare toate circumstanțele, cântărirea necesară duce la faptul că, în funcție de tipul și severitatea bolii, de urgența intervenției, de riscurile implicate și de beneficiile așteptate ale intervenției chirurgicale a benzii gastrice, este necesară în sensul ultimei soluții.
Decizia privind cheltuielile de judecată rezultă din § 193 SGG.
Revizuirea nu este permisă, deoarece cerințele din § 160 SGG nu preced.