Asistență primară și spitalicească - Raport de caz Febra într-un fel de roller coaster
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01729
Publicație: 25.04.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2018; 18 (08): 138-141
Claudia Scheuter a, Jacques Donzé a, n
Afilieri keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
un Inselspital, Spitalul Universitar din Berna, Berna; b Membru al echipei editoriale
Istoricul și prima consultație de urgență
Clinic, un pacient febril cu circulație stabilă (temperatura 39,2 ° C) ne-a prezentat într-o stare generală ușor redusă. Auscultația cardiacă și pulmonară, examinarea abdominală și un neurostatus au fost normale. În obezitatea de gradul II (IMC 37,7 kg/m 2) nu a fost palpabilă limfadenopatie cervicală, axilară sau inghinală. Erupția descrisă de pacient nu mai putea fi văzută.
Testele de laborator au constatat o creștere a CRP de 171 mg/l, o anemie normocrom-normocitară discretă și limfopenie discretă. În CT toracic, s-au constatat reduceri ale transparenței bipulmonare cu un model de sticlă de masă și îngroșarea pereților bronșici. A existat, de asemenea, un ganglion limfatic axilar mărit drept (2 cm diametru), precum și un conglomerat ganglionar limfatic mediastinal (dimensiunea 7 × 3 cm; Fig. 1) și ganglioni limfatici accentuați, nemăriți pe ambele părți.
ecran complet Ilustrația 1: CT toracic cu conglomerat ganglionar limfatic mediastinal.
cometariu
Datorită istoriei relativ scurte, o origine infecțioasă se află pe lista posibilelor diagnostice diferențiale. Tusea, limfopenia discretă, precum și îngroșarea peretelui bronșic și reducerea transparenței sticlei în tomografia computerizată indică o bronșită resp. Bronșiolită. Acestea sunt în mare parte de origine virală. Erupția cutanată și tuse uscată ar putea corespunde pneumoniei atipice cu Mycoplasma pneumoniae. În diagnosticul diferențial, o boală Still adult ar fi posibilă din cauza exantemului, deși acest lucru pare puțin probabil fără artrita corespunzătoare.
Dacă pacientul ia medicamente, trebuie luată în considerare febra medicamentului. Limfadenopatia mediastinală și caracteristicile clinice nespecifice sugerează, de asemenea, sarcoidul de stadiul I. Cu toate acestea, dimensiunea simplă a conglomeratului ganglionar limfatic mediastinal face ca neoplazia (limfomul, metastaza ganglionilor limfatici) să fie mai probabilă.
Anamneză prelungită și prima spitalizare
Pacientul a fost internat în spital pentru investigații suplimentare. În anamneza cu un interpret, dispneea, durerea toracică, simptomele de frig, disuria, transpirațiile nocturne sau frisoanele au fost refuzate. Pacientul a raportat o pierdere în greutate de 1-2 kg în luna anterioară spitalizării. În afară de o călătorie anuală în Kosovo pentru a vizita rude, nu au existat călătorii în străinătate. Fără contact cu animale, fără mușcături de căpușe. Istoria mediului a fost insensibilă pentru bolile infecțioase. Istoria familiei a fost normală. Consumul de nicotină și alcool a fost refuzat. Pacientul lucra ca agent de curățenie și locuia în Elveția de aproape 20 de ani.
În anamneza personală, s-au cunoscut o hipertensiune arterială și o tahicardie complexă îngustă intermitentă (cel mai probabil tahicardie de reintrare a nodului AV), care cu amlodipină resp. Metoprololul a fost întrerupt.
Limfadenopatia a fost interpretată ca reactivă în contextul unei infecții virale a tractului respirator inferior și terapia cu antibiotice a fost oprită. Serologiile infecțioase și reumatice (HIV, CMV, EBV, ANA, ANCA, factor reumatoid) au fost negative, s-a găsit doar bacteriuria asimptomatică (Escherichia coli cu activitate ESBL). O CT a abdomenului a arătat doar o creștere nespecifică a ganglionilor limfatici retroperitoneali de dimensiuni normale, fără dovezi de boală limfoproliverativă sau splenomegalie. În timpul spitalizării, pacientul a fost întotdeauna afebril. CRP a regresat spontan la 60 mg/l. În a treia zi de spitalizare, pacientul, când și-a recăpătat complet starea de bine, s-a apăsat pentru externare. S-a convenit asupra unei monitorizări clinice și computerizate tomografice în termen de șase săptămâni.
cometariu
Bronsita virală ca cauză a unei limfadenopatii de această amploare pare destul de puțin probabilă. Deoarece clinica s-a îmbunătățit spontan fără terapie cu antibiotice, o cauză bacteriană este foarte puțin probabilă. Detectarea Escherichia coli producătoare de ESBL în urocultură este probabil să fie cauzată de antibioticele administrate anterior și, în absența dovezilor clinice, nu are valoare de boală (colonizare). Kosovo este o țară cu risc ridicat în ceea ce privește infecțiile nosocomiale și germenii multi-rezistenți [1, 2]. Prin urmare, este de asemenea de conceput ca pacientul să fi dobândit germenul în timpul unei șederi acolo.
O altă prezentare de urgență la 30 de zile de la ieșirea din spital
Dacă pacientul a avut o febră nouă de până la 40 ° C, la 30 de zile după ce a părăsit spitalul pentru prima dată, a mers independent la secția de urgență. Tuse, dureri în gât, disurie, dispnee, dureri în piept, modificări ale mișcărilor intestinale, pierderea în greutate sau utilizarea de noi medicamente au fost refuzate.
Când a fost întrebat, pacientul a declarat că a simțit în mod repetat temperaturi subfebrile, cu o senzație de frig, de la ultima sa internare în spital. Temperatura măsurată a fost de maximum 37,6 ° C. Clinic, o pacientă febrilă, compensată cardiopulmonar, s-a prezentat într-o stare generală ușor redusă. Examenul fizic nu a evidențiat niciun rezultat semnificativ cu privire la focalizarea infecției sau a neoplaziei. Analiza de laborator a arătat CRP crescut și anemie normocrom-normocitară (Tab. 1). CT-ul pieptului a fost repetat și, comparativ cu examenul anterior, a prezentat limfadenopatie mediastinală și axilară la pacient, precum și semne de bronșită/bronșiolită.
| Tabelul 1: Rezultatele de laborator ale pacientului. | |||
| 1. Spitalizarea | 2. Spitalizarea | ||
| Parametrii de laborator | referinţă | ziua 1 | ziua 1 |
| CRP (mg/l) | ecran complet Figura 2: Curba de temperatură a celei de-a doua spitalizări. | ||
Hemoculturile și serologiile (Coxiella burnetii, toxoplasmoza, Brucella, Lues, Bartonella, hepatita B și C) luate la internare nu au furnizat nicio dovadă a unei infecții acute; piperacilina-tazobactam a fost oprită. A urmat terapia antipiretică simptomatică.
O bronhoscopie cu BAL (spălare bronhoalveolară) a evidențiat constatări endoluminale normale, nu există dovezi de germeni și nu există celule maligne sau granuloame în citologia ganglionilor limfatici infracaringieni obținute utilizând EBUS-TBNA (aspirare endobronșică, ghidată cu ultrasunete, transbronșică a acului).
În cele din urmă, mediastinoscopia a fost efectuată cu o biopsie a ganglionilor limfatici. Istologia a arătat o arhitectură perturbată cu celule atipice uni- și multinucleate intercalate și infiltrat celular mixt înconjurător, format din histiocite, granulocite eozinofile și plasmocite, precum și abundente limfocite T reactive (CD3). Celulele atipice au prezentat o pozitivitate imunohistochimică puternică pentru CD30 și CD15, cu pozitivitate slabă până la moderată pentru Pax5. Dovada pozitivității într-o hibridizare EBV in situ (EBER).
A fost pus diagnosticul limfomului Hodgkin clasic cu un model de creștere interfoliculară. După finalizarea examenelor de stadializare (inclusiv puncția măduvei osoase), a fost administrată chimioterapie cu 6 cicluri de BEACOPP escaladată. Cursul ulterior a fost favorabil, simptomele inițiale și limfadenopatia au fost complet regresate sub chimioterapie.
cometariu
Pacientul prezintă pentru a doua oară o febră care a persistat timp de> 3 săptămâni și fără cauză, în ciuda investigațiilor ample, care îndeplinesc definiția unei „febre de origine necunoscută” [3]. O inspecție mai atentă a curbei de temperatură a pacientului nostru relevă tiparul tipic al febrei Pel-Ebstein. Febra Pel-Ebstein este definită ca febră mare timp de una până la două săptămâni, urmată de o perioadă afebrilă de una până la două săptămâni [4]. Febra intermitentă, care apare adesea seara, este prezentă la aproximativ 35% dintre pacienții cu boala Hodgkin, febra clasică Pel-Ebstein este mai puțin frecventă cu o frecvență de 5-15% [5].
EBUS-TBNA cu citologie nu este adesea adecvat pentru diagnosticarea limfomului, deoarece evaluarea arhitecturii ganglionilor limfatici este crucială pentru clasificarea în subtipuri de limfom. Într-un studiu, sensibilitatea și specificitatea EBUS-TBNA în limfom au fost de numai 57% și 100% [6]. Într-un alt studiu, EBUS-TBNA a reușit să stabilească diagnosticul și subtipul limfomului la doar 67% dintre pacienți [7]. În plus, există adesea prea puțin material disponibil pentru analize suplimentare (de exemplu citometrie în flux, analize genetice moleculare) într-o citologie.
Retrospectiv, multe aspecte ale clinicii au indicat diagnosticul de limfom Hodgkin: fosfataza alcalină crescută, mâncărimea, febra tipică Pel-Ebstein și pierderea în greutate. În plus, vârsta pacientului de 54 de ani este aproape de vârful al 2-lea al distribuției vârstei bimodale în boala Hodgkin (primul vârf 15-34 ani, al 2-lea vârf 55 ani).
Luați mesajul acasă
- În cazul febrei recurente de cauză neclară, o anamneză detaliată și o documentare a evoluției temporale a febrei este esențială pentru a restrânge diagnosticul diferențial inițial larg și pentru a efectua o investigație rațională.
- În cazul atacurilor febrile mari, intermitente, cu interval fără febră, trebuie luată în considerare febra Pel-Ebstein în contextul bolii Hodgkin.
- Dacă se suspectează limfom, diagnosticul trebuie pus prin intermediul unei biopsii tisulare, care oferă suficient material pentru diverse analize. Prin urmare, excizia unui întreg ganglion limfatic sau a unei biopsii excizionale generoase a ganglionilor limfatici este metoda de diagnostic la alegere.
Adresa de corespondenta
Dr. med. Claudia Scheuter
Inselspital
Spitalul Universitar din Berna
Freiburgstrasse
CH-3010 Berna
claudia.scheuter [at] insel.ch
literatură
1 Raka L, Zoutman D, Mulliqi G, Krasniqi S, Dedushaj I, Raka N și colab. Prevalența infecțiilor nosocomiale în unitățile cu risc ridicat din centrul clinic universitar din Kosova. Controlul infecțiilor și epidemiologia spitalului. 2006; 27 (4): 421-3.
2 Raka L, Mulliqi G, Dedushaj I, Krasniqi S, Gjergji T, Krasniqi A și colab. Negarea, mass-media și rezistența în controlul infecțiilor în Kosova. Jurnalul internațional de control al infecțiilor. 2009; 5 (1).
3 Petersdorf RG, Beeson PB. Febra de origine inexplicabilă: raport asupra a 100 de cazuri. Medicină (Baltimore). 1961; 40: 1-30.
4 von Ebstein, W. Febra cronică recidivantă, o nouă boală infecțioasă. Berlin Clin. Wochnschr. 1887; 24: 565-6.
5 Reimann HA. Febra periodică (Pel-Ebstein) a limfoamelor. Analele științei clinice și de laborator. 1977; 7 (1): 1-5.
6 Steinfort DP, Conron M, Tsui A, Pasricha SR, Renwick WE, Antippa P și colab. Aspirarea acului transbronșic ghidat cu ultrasunete endobronșică pentru evaluarea suspectului de limfom. J Thorac Oncol. 2010; 5 (6): 804-9.
7 Grosu HB, Iliesiu M, Caraway NP, Medeiros LJ, Lei X, Jimenez CA, și colab. Ultrasunete endobronșică - Aspirarea ghidată a acului transbronșic pentru diagnosticul și subtiparea limfomului. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12 (9): 1336-44.
Publicat sub licența drepturilor de autor
„Atribuire - necomercială - Fără derivate 4.0”.
Nicio reutilizare comercială fără permisiune.
A se vedea: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/