Aspecte speciale ale nutriției la pacienții cu septicemie abdominală - FullText - Medicină viscerală

Clinică chirurgicală și policlinică

Campus Großhadern, Universitatea Ludwig Maximilians din München

Marchioninistraße 15, 81377 München, Germania

Articole similare pentru „”

Abstract

Cuvinte cheie

rezumat

Hrănirea pacienților cu infecții abdominale severe: aspecte speciale

Particularități metabolice în sepsisul abdominal

Sepsisul abdominal sever persistent duce de obicei la o perturbare gravă a metabolismului glucidic cu hiperglicemie și rezistență la insulină. În unele cazuri, concentrații foarte mari de carbohidrați pot fi observate în astfel de circumstanțe, care, dacă nu sunt tratate, pot influența negativ prognosticul pacientului prin efecte imunosupresoare corespunzătoare. O progresie a rezistenței la insulină trebuie privită ca un semn al unei progresii a focarului septic [1,2].

În plus, un impresionant catabolism proteic este impresionant. În esență, patru mecanisme diferite sunt responsabile pentru această pierdere masivă prelungită de proteine, și anume imobilizarea pacientului, eliberarea susținută de hormoni catabolici și, în cele din urmă, activarea declanșată de infecție a anumitor citokine catabolice. Ultimul mecanism duce, de asemenea, la polineuropatie periferică și semne de degenerescență axonală (polineuropatie de boală critică). Acest lucru duce la denervarea funcțională și, astfel, la o creștere drastică a ratei de descompunere a proteinelor. Astfel, un pacient cu sepsis abdominal sever (adică cu insuficiență secundară de organ) trebuie întotdeauna considerat subnutrit. Pacienții grav subnutriți sunt afectați de morbiditate crescută și, prin urmare, beneficiază cel mai mult de o terapie nutrițională adecvată [3,4,5].

O altă constatare centrală la aproape toți pacienții cu sepsis abdominal sever este creșterea țesutului hepatic gras, care rezultă dintr-un dezechilibru între aportul de acizi grași, oxidarea acizilor grași și administrarea de acizi grași prin trigliceridele VLDL (lipoproteine cu densitate foarte mică). Datorită reprioritizării echilibrului proteinelor hepatice, se observă o sinteză sau secreție de trigliceride hepatice VLDL. Această deficiență a sintezei lipoproteinelor hepatice este cauzată de bombardarea ficatului indusă de translocație cu toxine intestinale și, coroborată cu fluxul crescând de acizi grași liberi, duce la depozitarea progresivă a grăsimilor în țesutul hepatic, precum și la semnele nespecifice ale colangitei (creșterea gama-GT și a alcalinei Concentrații de fosfatază) [5,6].

Bazele terapiei nutriționale pentru septicemia abdominală

Estimarea consumului de calorii

Pentru practica clinică de zi cu zi, cifra de afaceri bazală poate fi calculată cu ușurință folosind regula generală Stein și Levine (cheltuială de energie bazală (kcal)/pe zi = 24 × kg greutate corporală). Cu toate acestea, se poate observa o dinamică în timp. În faza incipientă (după exacerbarea acută a focalizării), cheltuielile cu energia sunt crescute cu 20-40%. În imaginea completă a sepsisului abdominal (cu insuficiență multiplă a organelor însoțitoare), există o scădere a cheltuielilor de energie cu 20-30%. După restaurarea cu succes a focalizării sau în etapa de reabilitare, cheltuielile de energie de bază cresc din nou cu aproximativ 10% [5,7,8].

Dinamica temporală nu afectează doar cifra de afaceri a energiei, ci și capacitatea organismului de a utiliza în mod eficient substraturile (în special carbohidrați și grăsimi). Gradul perturbării utilizării este indirect proporțional cu activitatea sindromului inflamator. Acesta din urmă este, de asemenea, intensificat în mod semnificativ de intervențiile de revizuire care sunt adesea necesare în cazul septicemiei abdominale în primele zile postoperatorii.

Substraturi pentru nutriție

Pacienții cu sepsis abdominal sunt hrăniți fie enteral, fie parenteral. În consecință, există produse disponibile comercial pentru aceste modalități. Produsele disponibile și care ar trebui utilizate pentru pacienții cu sepsis abdominal nu diferă de produsele pentru pacienții cu terapie intensivă generală. Aceste produse trebuie utilizate în conformitate cu instrucțiunile [9,10,11,12].

Practica terapiei nutriționale la pacienții cu sepsis abdominal

Indicație și modalitate

La pacienții cu sepsis abdominal, hrănirea enterală trebuie începută cât mai repede posibil și treptat crescută la nivelul caloriului ideal, în conformitate cu motilitatea gastro-intestinală și activitatea sindromului inflamator [13,14].

Nutriția parenterală este indicată numai în caz de contraindicații absolute (obstrucție intestinală cu perturbarea pasajului relevantă, scurgeri intestinale persistente în treimea mijlocie a intestinului subțire, ileus paralitic, șoc sever cu instabilitate circulatorie). În toate celelalte cazuri, hrănirea enterală este cel puțin recomandată. Când pasajul intestinal este încetinit, hrănirea artificială ar trebui combinată enteral și parenteral pentru a acoperi necesarul de calorii [15].

Nutriția enterală este de obicei posibilă chiar și la pacienții cu scurgeri anastomotice în tractul gastro-intestinal. În cazul scurgerilor anastomotice în colon și rect, ar trebui întotdeauna încercată conectarea unei stomă prin care alimentele digerate pot ocoli insuficiența. În cazul scurgerii anastomotice în tractul gastro-intestinal superior (esofag/stomac/duoden), se recomandă hrănirea enterală printr-un tub nazal distal de insuficiență sau o jejunostomie cu cateter fin. Numai pacienții cu scurgeri în treimea mijlocie a intestinului subțire, la care nu se poate ajunge endoscopic, sunt problematici. La acești pacienți, o stomă în amonte sau o jejunostomie cu cateter distal ar duce la sindromul intestinului scurt. Astfel, nutriția parenterală este necesară în astfel de condiții [16].

Pacienții cu anastomoză pancreatică sau biliară insuficientă pot fi hrăniți enteral fără probleme, deoarece insuficiența nu este trecută de către alimente. Cu toate acestea, în astfel de situații, trebuie să se asigure că fie enzimele pancreatice sunt substituite, fie că, în cazul unei pierderi cantitative de bilă, bila este returnată din insuficiență prin tubul de alimentare în tractul intestinal.

Înălțimea de alimentare a substratului

În terapia nutrițională pentru pacienții cu sepsis abdominal - indiferent de modalitatea de administrare și de amploarea sindromului inflamator - accentul trebuie pus pe un aport adecvat de proteine. La pacienții cu greutate normală, se presupune o necesitate de 1,5 g/kg greutate corporală și zi. Cantitățile suplimentare de carbohidrați sau carbohidrați și grăsimi care trebuie aplicate (atunci în mod ideal într-un raport de 1: 2) se bazează apoi pe necesarul de energie calculat anterior sau pe tulburările de utilizare a substratului preconizate [5,11].

Caracteristici speciale ale aportului de calorii enteral

Cerința de bază pentru orice formă de terapie enterală este, desigur, trecerea și absorbția suficientă a substraturilor furnizate. Înregistrarea zilnică a cantității de substrat și lichid furnizate efectiv trebuie să facă parte din terapie sub nutriție enterală (în special gastrică). O atenție deosebită trebuie acordată tulburărilor de trecere atunci când se hrănește alimentarea gastrică printr-un tub. Pacienții cu sepsis abdominal, în special, prezintă un risc ridicat de afectare a motilității gastro-intestinale. În acest sens, trebuie făcută o distincție între trei entități diferite: i) atonia epigastrică izolată (întâlnită mai ales în procesele inflamatorii din abdomenul superior), care include golirea gastrică și tulburările de motilitate în duoden și jejun superior, ii) pseudo-obstrucția colonului (sindromul Ogilvie) și iii ) paralizie intestinală globală. Astfel, în faza inițială de nutriție enterală și când starea generală se deteriorează, trebuie efectuată evaluarea clinică regulată a funcției abdominale și intestinale (reflux/constipație/diaree) [17,18,19,20].

Accesul la tractul gastrointestinal este necesar pentru nutriția enterală; tuburile transnazale sunt cele mai ușor de amplasat. Dacă tractul gastro-intestinal superior nu poate fi utilizat pentru o perioadă de timp previzibilă, trebuie efectuată intraoperator o jejunostomie cu cateter fin. Tuburile cu lumen mare (12-14 Charriere) pot fi utilizate pentru nutriția nazogastrică, care permite simultan decompresia stomacului.

Două metode diferite de aplicare gastrică - administrarea continuă sau administrarea bolusului cu porții de 50-300 ml (cu sau fără administrare de procinetică) - sunt practic posibile. În general, aplicarea continuă arată o toleranță mai bună cu aport mai mare de energie și substrat, deoarece ratele de diaree care limitează terapia și evenimentele de aspirație sunt mai mici. Pe de altă parte, întreruperile de trecere care apar brusc pot fi ușor trecute cu vederea, ceea ce poate duce la evenimente de aspirație care pun viața în pericol. Dacă funcția este neclară (mai ales în cazul unei exacerbări a focarului inflamator abdominal), ar trebui utilizată aplicarea manuală a bolusului, deoarece personalul care alăptează poate verifica volumul rezidual din stomac înainte de fiecare nouă instilație și, dacă este necesar, reduce cantitatea de alimente care trebuie aplicată [17].

Volumul rezidual gastric (GRV) este utilizat ca variabilă surogat pentru tulburările de motilitate gastro-intestinală. Sunt disponibile două metode diferite pentru determinarea GRV: Fie tubul gastric este conectat la o pungă de drenaj, este deschis și punga de drenaj este stocată sub nivelul toracic timp de 10 minute sau conținutul rezidual al stomacului este aspirat cât mai mult posibil cu o seringă de 50 ml prin tubul gastric. Pentru pacienții cu sepsis abdominal, se utilizează o valoare prag de 200 ml pentru GRV. Dacă GRV depășește această valoare, nutriția gastrică trebuie întreruptă temporar. Nutriția jejunală trebuie întreruptă numai dacă există semne clinice sau radiologice de paralizie a secțiunii intestinale distale în același timp [17,20].

Monitorizarea motilității gastrointestinale are trei scopuri în total: prevenirea complicațiilor pulmonare sau intestinale, inițierea măsurilor terapeutice specifice și înregistrarea caloriilor consumate efectiv/probabil absorbite. Ultimul punct nu trebuie neglijat, deoarece se poate presupune că la pacienții cu sepsis abdominal din cauza complicațiilor gastro-intestinale sau a întreruperilor în nutriția enterală din alte motive, în medie doar aproximativ 50% din caloriile prescrise pot fi furnizate eficient pe cale interioară. Pentru cazul individual, aceasta înseamnă că deficitele corespunzătoare trebuie măsurate cu precizie și compensate parenteral [17,21].

Măsurarea GRV, a consumului real de hrană și a frecvenței/tipului scaunelor este de obicei în mâinile personalului care alăptează, care ar trebui să fie instruiți corespunzător în acest sens. Monitorizarea clinică a descoperirilor abdominale este de obicei o activitate medicală și, în ceea ce privește frecvența și intensitatea, depinde de severitatea bolii de bază și de stabilitatea funcțiilor gastro-intestinale. Accentul se pune pe examenul fizic, care poate fi completat de măsuri radiologice în cazul unor constatări patologice. Eficiența nutriției enterale poate fi crescută semnificativ prin algoritmi terapeutici clar definiți [18,21].

Terapia tulburărilor funcționale de trecere

O altă abordare a creșterii motilității intestinale este reducerea descompunerii acetilcolinei în fisura sinaptică prin inhibarea esterazei. Un inhibitor de acetilcolinesterază disponibil este în prezent neostigmina. Aplicarea intravenoasă pare a fi superioară celei intramusculare. Cu toate acestea, neostigmina nu a fost încă aprobată pentru tratamentul tulburărilor de motilitate (cu necesitatea „utilizării în afara etichetei”); În plus, trebuie respectate contraindicații (boală pulmonară obstructivă cronică). În cazul administrării intravenoase, trebuie luată în considerare și o tendință pronunțată spre hipotensiune arterială și bradicardie, care necesită o monitorizare intensivă, în special la pacienții cu stare critică sub tratament [22].

Colecistochinina poate fi, de asemenea, utilizată pentru stimularea de către medicamente a intestinului. Cu toate acestea, efectele colecistochininei sunt diferite din punct de vedere anatomic. În tractul gastro-intestinal superior există o inhibare a eliberării de acetilcolină cu o reducere a motilității în consecință, în timp ce în secțiunile intestinale distale suplimentare, eliberarea de acetilcolină și, în special, motilitatea colonului poate fi crescută semnificativ. Sincalidul este disponibil în prezent ca agonist al colecistochininei (cu necesitatea „utilizării în afara etichetei”). O tendință pronunțată de bradicardie și hipotensiune arterială, care - similar cu neostigmina - sub i.v. Aplicarea necesită o monitorizare atentă a pacientului.

Pseudo-obstrucția colonului este o suprainflație izolată a colonului cu distensie maximă a regiunii cecale. În cazul unei supraumflări de colon de acest tip cu un diametru mai mare de 10 cm, terapia endoscopică (aspirarea aerului) și, în cazuri extreme, crearea unei fistule cecale sunt indicate pe lângă măsurile medicale și mecanice (tubul intestinal) [18].

Declarație de divulgare

Autorii declară prin prezenta că nu au conflicte de interese.