Atelier de diaree cronică; FMC-HGE

obiective educaționale

Cunoașteți definiția diareei cronice și mecanismele fiziopatologice;
Cunoașteți strategia și prioritizarea examenelor suplimentare;
Știți cum să identificați cauzele dificile ale diareei cronice;
Cunoașteți tratamentele simptomatice.

Cunoașteți definiția și mecanismele fiziopatologice

Diareea cronică se caracterizează printr-o creștere a fluxului fecal (> 200 g/zi) care progresează mai mult de o lună. OMS păstrează, de asemenea, definiția diareei atunci când scaunele sunt prea numeroase (> 3/zi) și/sau lichide.

Această situație clinică poate rezulta dintr-o secreție de lichid și electroliți în intestin care depășește capacitatea sa de absorbție în aval (diaree secretorie), dintr-un efect osmotic care determină un aflux obligatoriu de lichid datorită prezenței unei substanțe în mod osmotic. Activ în lumenul intestinal (diaree osmotică) ), nu se observă malabsorbție care depășește capacitatea de absorbție și fermentare a intestinului din aval (diaree de malabsorbție) sau tranzit crescut, cum ar fi timpul necesar absorbției și fermentării (diaree motoră). Evacuarea frecventă a scaunelor mici (sindrom rectal) este un diagnostic diferențial.

Strategia și prioritizarea examenelor suplimentare

Diagnosticul etiologic este uneori dificil, deoarece cauzele posibile sunt numeroase și uneori asociate. O examinare atentă și o examinare clinică oferă în majoritatea cazurilor o orientare de diagnostic care face posibilă restricționarea examinărilor suplimentare. Cele trei grupe de elemente care trebuie analizate sunt caracteristicile clinice ale diareei (sângeroase? Uleioase? ...), semnele asociate (digestive, extradigestive și generale) și contextul. Căutați toate medicamentele luate (inclusiv laxative, magneziu etc.) și cauzele alimentelor (responsabile de un efect osmotic): exces de lapte, miere, fructe, dulciuri.

La sfârșitul acestei etape clinice, se suspectează adesea o cauză (sau un grup de cauze) care va trebui confirmată prin examinări suplimentare adecvate.

Cele 7 grupuri principale de cauze sunt:

cauze lezionale (când prezența sângelui sau a mucusului în scaune duce la suspectarea existenței leziunilor ... a căror analiză semiologică va permite diagnosticul);
cauze motorii;
malabsorbție;
cauze secretorii;
cauze osmotice;
enteropatii exudative;
diaree volumogenică excepțională;

Măsurarea timpului de tranzit orofecal cu carmin face posibilă evaluarea diareei cu o componentă motorie atunci când valoarea acesteia este mai mică de 8 ore, dar sensibilitatea sa nu este perfectă.

Indicațiile pentru dozele hormonale sunt limitate la situații de diaree motorie (TSH, calcitonină, serotonină și/sau cromogranină) sau secretorie (VIP, gastrină). Testele respiratorii care urmăresc să demonstreze malabsorbția lactozei sau fructozei sunt excepțional de necesare (este de preferat să se bazeze pe testele clinice de excludere); testul respirației glucozei pentru colonizarea bacteriană a intestinului subțire nu are o valoare predictivă negativă perfectă (sensibilitate 70%); testul lactulozei, care ar trebui analizat doar în primele două ore, poate fi pozitiv în cazul diareei motorii (specificitate imperfectă). În general, aceste teste trebuie, prin urmare, efectuate și analizate foarte critic, cu riscul de a se angaja în explorări ulterioare pe cabluri false. În practică, aceste teste sunt (rareori) utile pentru a confirma un potențial clinic puternic (de exemplu diaree la un diabetic sever cu risc de creștere excesivă microbiană), dar nu pentru „descurcarea” de diaree izolată fără recomandare.