Bazele pentru tratarea urgențelor în copilărie
Principiile îngrijirii de urgență pediatrice
Meyburg, Jochen; Bernhard, Michael; Hoffmann, Georg F .; Motsch, Johann
Sondajele arată că pentru medicii de urgență, în special, sarcinile pentru îngrijirea pre-spitalicească a copiilor sunt asociate cu cea mai mare tensiune emoțională, frică și stres (1). Multe tehnici de diagnostic și terapeutice sunt dificile, în special la copiii mici. Deoarece situațiile de urgență pentru copii reprezintă doar 2 până la 10% din toate serviciile medicale de urgență (2), pare complicat să dobândim suficientă experiență într-o perioadă de timp realistă și numai prin munca medicală de urgență pre-spitalicească.
În serviciul de salvare aeriană, urgențele traumatologice predomină în copilărie, în timp ce în sistemele medicale de urgență de la sol, aproximativ două treimi din urgențele pentru copii nu au o origine traumatică. Spectrul acestor boli este larg (3). Comunicarea cu copiii bolnavi parțial grav bolnavi, precum și cooperarea uneori semnificativ limitată în situațiile de examinare și tratament sunt neobișnuite.
Pentru această prezentare generală, au fost identificate studii și lucrări actuale importante cu ajutorul unei căutări selective a literaturii. Liniile directoare naționale și internaționale și/sau recenziile Cochrane au fost disponibile pentru unele imagini clinice și au fost luate în considerare în consecință.
Obiectivele de învățare pentru cititor sunt:
• Dobândirea cunoștințelor despre importanța trăsăturilor fiziologice și anatomice ale copilăriei pentru tehnici de lucru importante
• Pentru a grupa situațiile de urgență în copilărie în funcție de simptomele cheie
• Să interiorizeze strategiile elementare de acțiune pentru urgențe pediatrice.
tehnici
Evaluarea clinică și cercetarea parametrilor vitali
Datorită gamei largi de dezvoltare fiziologică și psihologică în copilărie, chiar și colectarea parametrilor vitali la copii poate provoca probleme. Tabelele cu cele mai importante zone standard legate de vârstă pot fi, prin urmare, foarte utile (tabelul 1 gif ppt). În plus față de examenul clinic, sunt disponibile EKG, pulsoximetrie și măsurare manuală neinvazivă a tensiunii arteriale. Colectarea parametrilor vitali trebuie, desigur, să întârzie intervențiile critice inutile la copilul grav bolnav. Prin urmare, o evaluare inițială a stării generale a copilului este de o importanță crucială:
• Copilul este bolnav sau grav bolnav?
• Dacă căile respiratorii sunt blocate, există dispnee?
• Pielea este neobișnuit de palidă, marmorată sau cianotică?
• Cum este starea de conștiință?
• Păstrează contactul vizual cu copilul?
Cererea crescută de oxigen legată de creștere și capacitatea reziduală funcțională scăzută sunt principalele motive pentru ratele de respirație fiziologic ridicate în copilărie. Creșterea frecvențelor respiratorii dincolo de aceste limite normale fiziologice poate fi o expresie a excitării, a febrei sau a impulsului respirator crescut în tulburările SNC, dar sunt în mare parte semne de insuficiență pulmonară. La sugari și copii mici cu un torace relativ instabil, în aceste cazuri pot fi observate retracții osoase în jugulă, intercostale, sternale sau epigastrice. Un alt semn tipic al dispneei este „nările” nou-născuților și ale sugarilor mici, care este folosit pentru a mări diametrul căilor respiratorii. Respirația lui KuЯmaul este aproape întotdeauna cauzată de cetoacidoza diabetică. Frecvențele respiratorii scăzute din punct de vedere fiziologic sunt întotdeauna un semn de avertizare și sunt observate pe lângă hipotermie, în special în procesele nervoase centrale și în intoxicație (e1, e2).
Volumul accident vascular cerebral al inimii copilului cu greu poate fi crescut dacă este necesar, iar o creștere a debitului cardiac se realizează în esență prin creșterea ritmului cardiac. Pulsurile arteriale sunt adesea mai dificil de palpat la copiii mici decât la adulți; în caz de îndoială, se recomandă determinarea auscultativă a ritmului cardiac și înregistrarea ECG. Pe lângă excitare și febră, tahicardiile la copii și adolescenți sunt cel mai adesea cauzate de hipovolemie. Bradicardiile persistente sunt întotdeauna suspectate de presiune intracraniană crescută sau hipoxie, dar sunt observate și în diferite intoxicații (e1, e2).
Când măsurați tensiunea arterială, trebuie să aveți mare grijă la selectarea unei mărimi potrivite a manșetei. Ar trebui să fie cu două treimi din lungimea brațului superior sau cu 20% mai mare decât diametrul brațului. Hipertensiunea arterială joacă un rol subordonat în situațiile de urgență din copilărie. În schimb, copiii în stare de șoc pot menține tensiunea arterială normală pentru o lungă perioadă de timp datorită ritmului cardiac ridicat și vasoconstricției, astfel încât valorile tensiunii arteriale hipotensive trebuie interpretate ca un semnal de alarmă pentru decompensarea cardiovasculară. Un parametru mai fiabil și ușor de constatat pentru lipsa de volum la copil este timpul de capilarizare, care este verificat prin apăsarea scurtă a pielii pe frunte sau stern. Valorile de peste două secunde sunt considerate patologice în copilărie și necesită intervenție rapidă (4).
În ghidurile actuale ale Consiliului European de Resuscitare (ERC), puncția intraosoasă este metoda de alegere pentru copii în caz de acces intravenos întârziat sau nereușit (5). Toate medicamentele de urgență intravenoase obișnuite pot fi aplicate printr-un ac osos. Cu toate acestea, deoarece puncția intraosoasă este o procedură invazivă cu potențiale complicații și efecte secundare, o indicație medicală pentru o puncție intraosoasă este dată numai în cazuri individuale dacă pacientul este expus riscului de viață sau necesită resuscitare (e4). La pacienții cu urgență pediatrică, cursul recomandat este de a utiliza accesul intraosos cel târziu după trei încercări nereușite de puncție sau 90 până la 120 de secunde (6). Cel mai recomandat punct de puncție la copii este tibia proximală la aproximativ 1 până la 2 cm sub tuberozitatea tibială pe partea medială (7). Utilizarea tehnicilor de puncție semi-automate (EZ-IO, Vidacare, San Antonio, SUA) poate reduce, de asemenea, rata complicațiilor la copii.
tractului respirator
În zona căilor respiratorii există o serie de caracteristici esențiale la copii, care trebuie luate în considerare la îngrijirea urgențelor respiratorii. O poziție mai înaltă a laringelui și o limbă mare pot face dificila ventilația măștii. Sugarii și copiii mici sunt poziționați în extensie minimă („poziția de adulmecare”); o reclinare mai pronunțată a capului poate duce la o obstrucție a căilor respiratorii (8, 9). Până la vârsta școlară, spatulele laringoscopului conform lui Miller sunt preferate pentru intubație, cu care se încarcă epiglota relativ moale în formă de U, adică spatulă este ghidată sub epiglotă în așa fel încât să ajungă pe spatulă.
Intubația orotraheală este preferată în situații de urgență, dar un tub nazotraheal este mai ușor de fixat și riscul de dislocare cu o trahee relativ scurtă este mai mic. Dimensiunea adecvată a tubului poate fi calculată utilizând formula diametru interior (mm) = (vârstă în ani/4) + 3 (tuburi blocate) sau + 4 (tuburi neblocate) (8) sau citite dintr-un tabel (masa 2 gif ppt). În practică, estimarea diametrului degetului mic al pacientului sa dovedit a fi foarte practică. În căile respiratorii ale copilului, cel mai îngust punct este chiar sub cartilajul cricoid. Atunci când se utilizează un tub blocabil, blocarea trebuie deci efectuată numai cu precauție, de preferință în timpul măsurării presiunii manșetei, pentru a evita rănile grave ale laringelui și traheei.
În condiții de urgență, copilul cu respirație insuficientă trebuie să fie considerat a nu fi sobru, iar intubația de urgență trebuie efectuată în sensul unei „induceri rapide de secvență” speciale. Ghidul actual al Societății germane de anesteziologie și medicină de terapie intensivă (DGAI) oferă evitarea hipoxiei, cu recomandările pentru ventilația intermediară și evitarea presiunii cricoide și a relaxanților musculari depolarizatori o valoare centrală (10). În principiu, poziția tubului și ventilația trebuie verificate și monitorizate continuu în fiecare grupă de vârstă, scop în care nu trebuie să se renunțe la capnografie în mediile pre-spitalicești.
Asigurarea căilor respiratorii la nou-născuți, bebeluși și copii mici necesită cunoștințe speciale și abilități manuale (8). În prezența căilor respiratorii dificile, posibilitățile de gestionare a căilor respiratorii la copii sunt clar limitate în comparație cu adulții (grafic gif ppt). În cazul unei intubații neașteptat de dificile, ventilarea cu mască trebuie folosită mai întâi pentru a evita hipoxia. În special, intubația cu fibră optică nu este disponibilă în situații de urgență în afara spitalului, astfel încât fie ventilația măștii este continuată în timpul transportului, fie, alternativ, sunt utilizate inițial metode supraglotice de securizare a căilor respiratorii. Dacă, atunci când ventilația măștii este imposibilă, oxigenarea printr-un tub retras în faringe sau o mască laringiană nu reușește, atunci cricotirotomia trebuie considerată ca o ultimă soluție (e6). Aceasta se realizează ca o coniotomie de puncție cu ajutorul unei canule venoase de 14G, care poate fi conectată la punga de resuscitare fie cu un conector de tub de 3,5 mm, fie cu o seringă de 10 ml și un tub blocat.
resuscitarea
Recomandările pentru resuscitarea cardiopulmonară în copilărie au fost revizuite ultima dată în 2005 (5). Modificările făcute se bazează mai puțin pe noile descoperiri medicale, mai degrabă recomandările s-au bazat mai mult pe algoritmii la adulți prin unele simplificări, pentru a permite resuscitarea mai eficientă chiar și de către asistenți fără experiență.
Cea mai importantă inovație a fost abandonarea limitei de vârstă de opt ani; în schimb, se face o distincție doar între copii și adolescenți de la debutul pubertății, prin care algoritmii adulților se aplică acestora din urmă. Raportul dintre compresiile toracice și ventilație ar trebui să fie de 15: 2 (două ajutoare) sau 30: 2 (un ajutor). În cazul aspirației evidente a corpului străin și a tusei ineficiente, se recomandă compresii toracice sau abdominale.
Defibrilarea manuală are loc la 4 J/kg greutate corporală (KG), defibrilatoarele automate externe (DEA) pot fi utilizate pentru copii dincolo de perioada copilăriei. Doza de adrenalină pentru resuscitarea copilului este de 10 µg/kg greutate corporală sub formă de bolus i.v./i.o. și 100 µg/kg greutate corporală intratraheal (5).
Medicament
Există numeroase particularități farmacocinetice în copilărie, inclusiv în ceea ce privește volumul de distribuție, legarea proteinelor, rata metabolismului sau dezvoltarea barierei hematoencefalice (13). O doză calculată de la doza pentru adulți la greutatea corporală a copilului nu corespunde neapărat cerințelor reale, dar este în continuare regula în practică din cauza lipsei testelor farmacocinetice corespunzătoare la copii. Există diferite tabele și lucrări de referință pentru aceasta. Pentru a estima greutatea corporală, formula „vârsta de 2 Ч (în ani) + 8” poate fi utilizată ca regulă generală. O prezentare generală a dozei de medicamente obișnuite în medicina preclinică de urgență este oferită de eTable (gif ppt).
Imagini clinice
În plus față de traume, care nu vor fi discutate mai detaliat aici, marea majoritate a urgențelor pediatrice pot fi atribuite la patru simptome principale:
• dificultăți de respirație
• Afectarea conștiinței
• Sechestru
• Șoc.
Respirație scurtă
Urgențele respiratorii în copilărie se caracterizează prin cele două simptome cardinale dispnee și stridor. Tipul de stridor poate oferi informații de diagnostic diferențiale importante. În cazul unei obstrucții în zona traheei extratoracice, apare un stridor inspirator; în cazul unei îngustări intratoracice, un stridor expirator sau combinat (14).
Cea mai frecventă cauză a unui stridor inspirator brusc este pseudo crupul (15). Este caracteristică apariția triadei de tuse latră, răgușeală și stridor inspirator la un copil cu o infecție preexistentă a căilor respiratorii superioare. Datorită clinicii tipice, crupul nu trebuie confundat cu epiglotita adesea citată (stridor inspirator cu tulburare pronunțată de deglutiție, febră mare la copiii grav bolnavi), care a dispărut practic după introducerea vaccinării HIB (Haemophilus influenza B). Terapia cu steroizi (sistemică și inhalativă) și epinefrină inhalată are ca scop reducerea rapidă a umflării membranei mucoase (e7). Utilizarea aerului umed cald sau rece este controversată în literatura de specialitate (16).
Obstrucția severă a căilor respiratorii mici cu stridor expirator este de obicei o expresie a astmului bronșic sau a bronșiolitei. Starea de astmatic apare rar ca prima manifestare, dar mai ales ca o decompensare în astmul bronșic preexistent. Dispneea și obstrucția determină tabloul clinic, hipoxia și hipercapnia apar târziu în curs. Semnele de avertizare ale decompensării iminente sunt obstrucția silențioasă și semnele neurologice (agitație sau somnolență). Administrarea de oxigen și stabilizarea medicamentului pacientului utilizând β2-mimetice inhalate și epinefrină, steroizi și posibil teofilină sunt esențiale înainte de transport (e9). Dacă intubația nu poate fi evitată, barbituricele, opiaceele și succinilcolina trebuie evitate cel puțin în favoarea ketaminei, pentru a nu crește bronhoconstricția. Principii terapeutice similare se aplică și bronșiolitei la sugari cauzată de viruși respiratorii sincițiali (RS), prin care epinefrina inhalată este de obicei cea mai eficientă, deoarece nu mai există mușchi în bronșiole și, prin urmare, nu există un punct de atac pentru β2-mimetice inhalative. (e10 - e12).
Un diagnostic diferențial important atât al stridorului inspirator, cât și al stridorului expirator este aspirația corpului străin. Rareori se observă un eveniment specific de aspirație; simptomele clinice sunt tuse și/sau dificultăți de respirație în absența febrei și a istoricului de astm. În cazul obstrucției critice a căilor respiratorii, compresiile toracice în primul an de viață și compresiile toracice sau abdominale (manevra Heimlich) sunt indicate la copiii mai mari (5). Dacă nu reușește să inducă o tuse eficientă, corpul străin poate fi avansat într-o bronhie principală prin intubație și ulterior extras bronhoscopic.
Perturbarea conștiinței
O abundență de imagini clinice merge mână în mână cu tulburările de vigilență la copii, prin care mai multe descoperiri direcționale sunt prezente în cazul tulburărilor conștiinței: febră (sepsis, meningită, accident vascular cerebral), circulație centralizată (șoc) și traume. În schimb, situațiile de urgență cu conștiința afectată ca singur simptom sunt mai puțin frecvente. Aceasta include hipoglicemia, care poate apărea în primul rând în contextul terapiei cu insulină pentru diabetul zaharat, după perioade lungi de sobrietate și cu diverse defecte metabolice congenitale. În plus față de informațiile anamnestice, simptomele vegetative indică calea, cu hipoglicemie pronunțată pronunțată de lungă durată a conștiinței și convulsii. În caz de suspiciune, copilului conștient i se va administra rapid glucoză sub formă de băuturi îndulcite. În caz de tulburări de conștiență, se administrează 1 ml soluție de glucoză 20%/kg greutate corporală (0,2 g/kg greutate corporală) i.v. administrată, atunci este necesară o perfuzie continuă de glucoză pentru a evita hipoglicemia de revenire.
Hiperglicemia simptomatică în copilărie este aproape fără excepție din cauza cetoacidozei diabetice. La 25% din toți copiii aceasta este prima manifestare a bolii, dar poate apărea și în cazul terapiei inadecvate (de exemplu, lipsa de complianță la adolescenți). Deoarece acesta este un tablou clinic care pune viața în pericol, cu riscul de deteriorare permanentă - în special din cauza riscului de a dezvolta hemoragie cerebrală - diagnosticul rapid este important (17). În plus față de anamneza tipică cu polidipsie, poliurie, pierderea în greutate și performanțe, respirația lui Kussmaul și mirosul de acetonă sunt simptome de stabilire a tendințelor. Copiii sunt deseori deshidratați. După ce diagnosticul a fost confirmat prin testarea glicemiei, terapia trebuie inițiată imediat, care constă preclinic în substituirea volumului de 0,9% NaCI (15 până la 20 ml/kg greutate corporală i.v. peste 15 minute). Soluțiile care conțin potasiu, cum ar fi Ringer sau lactatul Ringer, precum și un bolus inițial de insulină, trebuie evitate cu orice preț (18).
În cele din urmă, intoxicațiile pot apărea la orice vârstă și, în funcție de substanța consumată, pot duce la afectarea conștiinței. La copii mici și școlari, otrăvirea este în mare parte accidentală, în principal plante sau medicamente. În cazul adolescenților, drogurile și alcoolul sunt pe primul plan, adesea cu intenție de sinucidere. În cazul simptomelor neobișnuite, se recomandă obținerea de informații preclinice de la unul dintre centrele naționale de control al otrăvurilor pe lângă terapia simptomatică (cutie gif ppt). În orice caz, trebuie amintit să păstrați materialul, cum ar fi părți de plante sau cutii de medicamente.
Sechestru
Convulsiile reprezintă o proporție mare de operații de urgență în copilărie, majoritatea covârșitoare fiind convulsii febrile. Deși convulsiile febrile sunt evenimente frecvente și în mare parte inofensive (19), diagnosticele diferențiale mai rare, cum ar fi meningita, traumatismul craniocerebral sau deshidratarea pronunțată, nu pot fi ignorate (e13). Terapia constă în administrarea rectală de diazepam (5 mg 302; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0302a
Lukowski, Thomas