Beneficiile controlului anticoagulării orale de către INR capilar - Swiss Medical Journal
rezumat
Tot mai mulți pacienți beneficiază de anticoagulare orală pe termen lung. Mulți factori determină variația INR, iar timpul petrecut în intervalul de tratament este adesea limitat. Un INR prea mare sau prea scăzut crește riscul de sângerare sau tromboembolism. Controlul INR capilar de către un dispozitiv de auto-măsurare, efectuat fie independent de anumiți pacienți selectați (autogestionare), fie împreună cu medicul curant (auto-monitorizare), face posibilă creșterea timpului petrecut în terapia interval. Controlul INR prin puncție capilară poate fi efectuat și în cabinetul medicului: este mai puțin invaziv și dă un rezultat mai rapid decât controlul efectuat prin puncția venoasă.
Introducere
Îmbătrânirea populației crește indicațiile pentru anticoagulare orală și, prin urmare, numărul pacienților cărora li se administrează antivitamină K (VKA). Este bine demonstrat că riscul hemoragic crește cu un INR mai mare de 3 și că riscul tromboembolic crește cu un INR mai mic de 2. 1 Mulți factori influențează INR și timpul petrecut în intervalul terapeutic este cel mai bine cu 60%. 2 În ultimii ani au fost dezvoltate mai multe dispozitive mici de tip POCT (Testarea punctului de îngrijire) care permit controlul INR prin puncție capilară. Avantajele acestei tehnici sunt, pe de o parte, un control mai rapid și mai puțin invaziv decât un INR venos și, pe de altă parte, posibilitatea unei utilizări directe de către pacienți, fie în mod autonom (autogestionare), fie cu ajutorul medicului (auto-monitorizare), în funcție de dorințele și abilitățile pacientului.
Elemente care influențează variabilitatea INR
Controlul INR este influențat de mai mulți factori (aderarea la tratament, hrană, multiplicitatea părților interesate, controale prea îndepărtate, interacțiuni medicamentoase). În primul rând, este crucial ca pacienții să adere la tratament, deoarece fereastra terapeutică a cumarinelor este îngustă și timpul de înjumătățire al unor VKA este scurt (de exemplu, cel al acenocumarolului). Având în vedere riscul ridicat de complicații severe (aproximativ 3% din sângerările majore pe an la pacienții cu anticoagulare), este necesară educație terapeutică.
Un al doilea factor care va schimba INR la un pacient care altfel ia VKA bine este dieta. Într-adevăr, conținutul de vitamina K din dietă influențează semnificativ INR. 3 De exemplu, INR poate crește deja după un aport suplimentar:
150 μg/zi de vitamina K la un pacient care are o dietă bogată în vitamina K;
de doar 25 μg/zi de vitamina K la un pacient care are o dietă săracă în vitamina K (ceea ce este adesea cazul pacienților vârstnici).
Ca indicație, o porție de kale sau spanac conține 540 μg de vitamina K. 5 Cu toate acestea, recomandările actuale sunt de a sugera pacientului să ia o dietă echilibrată și să nu excludă din dieta sa toate alimentele bogate în vitamina K.
Pentru a minimiza timpul petrecut în afara intervalului de tratament, este de dorit ca rezultatele INR să fie gestionate de un singur medic care este familiarizat cu această problemă. Într-adevăr, creșterea numărului de intervenienți în prescripția anticoagulantelor (de exemplu în timpul spitalizării) scade timpul petrecut în intervalul terapeutic. 6
În general, este important să faceți verificări periodice și frecvente ale INR. Într-adevăr, s-a demonstrat că controalele frecvente (săptămânale sau bilunare) permit efectuarea unui INR mai des în intervalul terapeutic decât controalele lunare sau chiar trimestriale prescrise de obicei. 7 Cu toate acestea, atunci când INR este între 1,7 și 3,3 (pentru un INR țintă între 2,0-3,0), pare de preferat să nu modificați prea mult dozajul VKA, deoarece acest lucru duce la fluctuații ale INR. 8 În cele din urmă, există multe interacțiuni medicamentoase (prin citocromele CYP1A2, 2C9, 2C19 pentru acenocumarol și 2C9, 3A4 pentru fenprocumon) care nu sunt întotdeauna recunoscute de medici și nu sunt suspectate de pacienți (auto-medicație) și care pot modifica semnificativ INR . 9
Avantajele măsurării INR capilar
Până la validarea noilor anticoagulante orale cu o marjă terapeutică mai largă și cu o variabilitate mai mică, trebuie să continuăm să prescriem cumarine pentru indicații multiple (boală tromboembolică venoasă, fibrilație atrială, valve cardiace mecanice etc.). Dispozitivele de măsurare INR capilare îmbunătățesc și simplifică verificările periodice necesare pentru monitorizarea INR. Există trei tipuri posibile de utilizare a acestor dispozitive: auto-gestionare, auto-monitorizare sau pur și simplu monitorizare efectuată de către medic:
1. Autogestionarea implică pacientul care își efectuează INR și ajustează singuri doza de VKA. Permiterea unor pacienți să-și gestioneze anticoagularea îi poate împuternici cu tratamentul lor și poate îmbunătăți calitatea vieții. S-a observat că pacienții efectuează verificări mai frecvente ale INR, fără a fi nevoie să meargă la un laborator sau la medicul lor. Acesta este un avantaj foarte mare deoarece: 1) după cum sa discutat anterior, frecvența verificărilor INR este în general insuficientă și 2) permite adaptarea rapidă în cazul INR în afara zonei terapeutice. Acest tip de dispozitiv permite, de asemenea, verificări INR mai ușoare în caz de călătorie, probleme de sănătate intercurente sau modificări ale dietei. Aceste dispozitive de auto-monitorizare trebuie oferite numai pacienților selectați cu atenție (care necesită anticoagulare pe termen lung, motivați etc.). Este important ca prescripția unui dispozitiv de auto-monitorizare să fie însoțită de educație de la medici și asistenți medicali instruiți (manipularea dispozitivului, înțelegerea gestionării anticoagulării etc.). 10
2. Autocontrolul implică faptul că pacientul își efectuează INR acasă și contactează medicul pentru a ajusta doza de VKA. Avantajele, care sunt valabile și în cazul autogestionării, sunt de a putea apropia controalele, de a evita deplasările la cabinetul medical (pentru pacienții care locuiesc într-un loc izolat sau cu mobilitate redusă de exemplu) și de a reduce absenteismul.la serviciu.