Boala coronariană (CHD) - simptome, diagnostice, terapie Lista galbenă

Boala coronariană este ateroscleroza vaselor coronare, ceea ce duce la afectarea fluxului sanguin către inimă, ceea ce duce în mod repetat la aportul insuficient de oxigen în miocard.

Boala coronariană (CHD): prezentare generală

Bolile coronariene, bolile cardiace ischemice cronice, scleroza coronariană

definiție

Boala coronariană (CHD) este ateroscleroza arterelor coronare, ceea ce duce la afectarea fluxului sanguin către inimă. Ca rezultat, poate exista întotdeauna o disproporție între aportul insuficient de oxigen și cererea excesivă de oxigen a miocardului.

Scleroza coronariană fără dovezi de ischemie se numește „CHD non-stenozantă”. Este asimptomatic. Cu toate acestea, în scleroza coronariană cu dovezi de ischemie („boală stenozantă”), pacienții suferă de angină pectorală ca simptom principal și/sau dispnee de efort (echivalent cu angina pectorală).

CHD este asociat cu un risc crescut de morbiditate și mortalitate și, în funcție de gravitatea simptomelor cauzate, poate reduce semnificativ calitatea vieții pacientului. Se face distincția între forma cronică a CHD și evenimentele acute care pun în pericol viața direct și sunt rezumate sub termenul „sindrom coronarian acut”. Acestea includ: angină instabilă, infarct miocardic acut și moarte subită cardiacă. Următoarele sunt despre bolile cardiace ischemice cronice.

Epidemiologie

Conform Ghidului Național de Îngrijire (NVL) CHD cronică (ediția a 5-a, 2019), CHD este una dintre cele mai importante boli răspândite, cu o prevalență pe viață de 9,3% la copiii cu vârsta cuprinsă între 40 și 79 de ani. Vârsta mai înaintată, statutul social scăzut și sexul masculin sunt asociate cu o prevalență mai mare a CHD pe viață (inclusiv infarctul miocardic).

Numărul deceselor cauzate de boala cardiacă ischemică cronică (cu excepția infarctului miocardic) a scăzut de la aproximativ 93.000 în 2003 (aproximativ 11% din toate decesele) la aproximativ 73.000 în 2013 (aproximativ 8% din toate decesele). 49% dintre cei care au murit în 2013 erau bărbați, 51% erau femei.

cauzele

CHD este cauzată de modificări aterosclerotice la nivelul arterelor coronare. Aceasta se bazează pe o tulburare funcțională a endoteliului, în urma căreia apare inflamația locală în intima peretelui arterial. Plăci fibroase se formează în aceste zone și îngustează treptat lumenul vascular. O ruptură a capacului fibros al plăcii duce la formarea unui tromb și poate duce la un blocaj complet al vasului și astfel la un sindrom coronarian acut.

Factori de risc pentru CHD

Hipertensiune arteriala
Fum
Diabetul zaharat
Predispozitie genetica
Vârstă, sex
Excesul de greutate cu distribuție de grăsime aproape de stomac
Obezitatea
Stil de viata sedentar
Hipercolesterolemie (colesterol total și LDL)
Lipoproteine (a)> 300mg/l ser
Altele (homocisteinemie, „pastilă”, hiperfibrinogenemie)
Factori psihosociali (statut social scăzut).

Patogenie

Ateroscleroza care stă la baza CHD este un proces stenotic localizat în arterele coronare. Acest proces poate rula complet fără simptome de-a lungul anilor sau deceniilor.

Modificările aterosclerotice încep cu deteriorarea endoteliului vasului afectat. Factorii de risc cunoscuți pentru CHD sunt cauza acestei daune. Endoteliul reacționează la deteriorarea sau rănirea cu următoarele mecanisme de compensare (disfuncție endotelială):

Modificarea proprietăților de permeabilitate și aderență ale endoteliului pentru componentele plasmatice
Modificări ale leucocitelor și trombocitelor
Formarea citokinelor, a factorilor de creștere și a substanțelor vasoactive.

Disfuncția endotelială promovează inflamația și depozitele de grăsime (dungi de grăsime) în peretele vasului. Factorii de creștere determină migrarea celulelor musculare netede și a macrofagelor sub intima. Acolo macrofagele depozitează LDL oxidat și se transformă în așa-numitele celule de spumă. Leucocitele și trombocitele se atașează la suprafața leziunilor endoteliale. Celulele T sunt activate.

În timp, depozitele grase se transformă în plăci complexe. Plăcile conțin un miez de leucocite parțial necrotice, macrofage, resturi celulare și lipide, care este acoperit de un capac fibros pe partea lumenului. Îngustarea vaselor afectate de plăci duce la o tulburare circulatorie și la modificarea funcțiilor vasomotorii cu vasodilatație insuficientă în cazul stimulului ischemiei și o tendință crescută la vasoconstricție. În cele din urmă, există ischemie în zona de aprovizionare respectivă.

Cu stenoză lentă și pregătire fizică adecvată, se pot dezvolta colaterali care previn ischemia. Simptomele și reclamațiile apar numai atunci când miocardul din zona furnizată de vasul aterosclerotic suferă de ischemie.

Dacă capacul fibros este intact (placă stabilă), miezul plăcii nu are contact cu sângele care curge. Dacă capsula fibroasă se rupe sau se ulcerează (placa instabilă, ruptura plăcii), materialul din miezul plăcii intră în lumenul vasului, unde duce la formarea unui tromb. Dacă vasul este complet închis, apare sindromul coronarian acut.

Simptome

CAD non-stenozant este, prin definiție, asimptomatic. Tabloul clinic al stenozării CHD depinde de gravitatea bolii și este variabil în mod individual. Principalul simptom este angina pectorală dependentă de efort, care poate apărea cu sau fără dispnee de efort (echivalent cu angina). Angina pectorală se caracterizează prin dureri toracice plictisitoare, apăsătoare sau constrângătoare. Durerea rar devine arzătoare. Durerea este localizată în cea mai mare parte în regiunea retrosternală, dar în cazuri rare poate apărea și la nivelul stâng, drept sau abdominal. Durerea este adesea transmisă brațelor (în special brațului stâng), maxilarului inferior, gâtului, spatelui sau abdomenului superior.

Angina pectorală tipică

Se face distincția între angina pectorală tipică, care indică o probabilitate ridicată de CHD, și angina pectorală atipică, în care diagnosticele diferențiale pentru CHD ar trebui să fie luate în considerare mai mult.

Angina pectorală tipică are următoarele trei caracteristici:

durere retrosternală
Reclamațiile pot fi declanșate de efort fizic sau stres psihologic
Simptomele se îmbunătățesc odată cu odihna și/sau după administrarea de nitroglicerină.

Dacă doar două dintre aceste trei criterii sunt îndeplinite, se vorbește despre angină pectorală atipică. Dacă se aplică doar unul sau niciunul dintre aceste trei puncte, se vorbește despre simptome toracice non-anginoase.

Angina pectorală stabilă

Prin definiție, angina pectorală este stabilă dacă durerea toracică care poate fi declanșată de stresul fizic sau psihologic dispare în repaus sau după administrarea de nitroglicerină. Angina pectorală instabilă, împreună cu infarctul miocardic acut și moartea subită cardiacă, aparține sindromului coronarian acut (SCA) și este, prin urmare, un diagnostic diferențial important pentru boala cronică.

Societatea Cardiovasculară Canadiană (CCS) a clasificat angina pectorală stabilă în patru grade de severitate:

CCS 1: Angina apare numai cu efort prelungit sau brusc. Activitățile zilnice nu duc la angină.
CCS 2: frigul, vântul, urcarea scărilor după mese, alergarea, stresul emoțional etc. pot provoca angina pectorală.
CCS 3: Angina poate apărea cu efort ușor (mers normal sau pansament) sau cu excitare și suferință psihologică.
CCS4: Angina poate exista deja în repaus. Orice activitate sau stres psihologic declanșează dureri în piept.

Diagnostic

Pacienții care vizitează cabinetul cu principalul simptom al durerii toracice sunt suspectați de angină pectorală și, în consecință, de CAD. Cel mai important lucru în acest caz este de a exclude sindromul coronarian acut (infarct). Cu toate acestea, durerea toracică poate avea multe alte cauze. Se recomandă o abordare sistematică atunci când se clarifică durerea toracică.

Abordare sistematica

Abordarea sistematică ar trebui să includă următoarele considerații și diagnostice:

Cât de probabilă este CHD la pacient? Clarificarea anamnestică a istoriei familiei și a profilului de risc (vârstă, sex, stare socială, stil de viață, boli existente etc.).
Durerea toracică are caracteristicile anginei pectorale tipice sau atipice sau aceste caracteristici sunt absente? Dacă apare un echivalent cu angină (dispnee de efort)?
În timpul examinării fizice, trebuie observate, în special, următoarele constatări: tensiune arterială (hipertensiune arterială), xantelasma (depuneri de grăsime în pielea pleoapelor), arcus lipoides corneae (arcada omului bătrân), auscultare cardiacă, spalpare a pulsului.
Dacă probabilitatea de CHD este scăzută, diagnosticele diferențiale (a se vedea mai jos) ar trebui clarificate mai întâi.
Diagnostic de bază dacă este suspectată o CHD stabilă, stenozantă: ECG în repaus cu 12 conductoare. Laborator: hemoleucogramă, lipide, zahăr din sânge și HbA1c, funcție renală, în caz de atacuri acute și angină pectorală instabilă și troponine, creatin kinază (CK, CK-MB), ecocardiografie de repaus.

Dacă diagnosticul de bază confirmă suspiciunea de boală cronică cronică, ar trebui luate măsuri diagnostice suplimentare numai dacă sunt esențiale pentru planificarea tratamentului.

Proceduri avansate neinvazive

În caz de îndoială, metodele neinvazive de detectare a bolii coronariene stenozante/ischemiei miocardice sunt de preferat metodelor invazive. La selectarea procedurii, trebuie să se țină seama de adecvarea pacientului pentru testul în cauză, de riscurile prezentate de test, de expertiza examinatorului și de echipamentele disponibile la fața locului.

Aceste proceduri includ:

Exercitarea ECG
Ecocardiografie de stres
Perfuzie miocardică SPECT
Perfuzie miocardică PET
RMN de stres dobutaminic
RMN perfuzie stres
tomografie computerizată nativă (CT)
CT spiralat cu mai multe felii cu contrast îmbunătățit.

Procedurile neinvazive menționate mai sus ar trebui să fie utilizate mai întâi la pacienții cu CAD cunoscut, dar care sunt suspectați clinic de progresia bolii.

Angiografie coronariană invazivă

Angiografia coronariană invazivă trebuie efectuată în CHD cronică numai dacă este indicată terapia de revascularizare.

Diagnostice diferențiale pentru principalul simptom durere toracică

Așa-numitul sindrom al peretelui toracic, o boală neuromusculară, este diagnosticat de departe cel mai frecvent simptom al durerii toracice (între 43-47% din cazuri). În sindromul peretelui toracic, durerea din toracele anterior și lateral este descrisă ca arsură, apăsare, tragere sau înjunghiere. Tensiunea musculară locală și durerea ascuțită care poate fi reprodusă prin palpare indică prezența unui sindrom al peretelui toracic. Alte diagnostice diferențiale pentru durerea toracică includ:

Cauze psihogene
Afectiuni respiratorii
Cauze esofagiene
Criza hipertensivă
Aritmii
Embolie pulmonară
Stenoza aortica
Mio-/pericardită
Cardiomiopatia
Disecția aortică.

terapie

CHD cronică este o boală incurabilă. Principalele obiective ale terapiei sunt îmbunătățirea calității vieții, ameliorarea simptomelor, menținerea rezistenței și reducerea morbidității și mortalității cardiovasculare la pacient.

Terapie conservatoare, fără medicamente

Modificările stilului de viață au un impact major asupra morbidității și mortalității bolilor cardiovasculare. De asemenea, pot îmbunătăți semnificativ calitatea vieții celor afectați și, în contextul prevenirii secundare, pot ajuta la prevenirea evenimentelor cardiovasculare.

Ediția a 5-a NVL, 2019, recomandă următoarele măsuri ca parte a terapiei conservatoare, non-medicamentoase:

Poate fi foarte dificil să motivați pacienții să-și schimbe stilul de viață. Ghidul ESC privind prevenirea cardiovasculară recomandă conversațiile motivante și schimbarea obiceiurilor de viață printr-o abordare multidisciplinară (cu implicarea, de exemplu, dieteticienilor, psihologilor, asistenților medicali, asistenților medicali).

Terapie medicală

În terapia medicamentoasă a CHD cronică, se utilizează inhibitori ai agregării plachetare, agenți de scădere a lipidelor, beta-blocante, inhibitori ai sistemului RAA, precum și medicamente pentru terapia simptomatică și profilaxia anginei pectorale.

Terapia revascularizării

Decizia pentru sau împotriva terapiei de revascularizare, precum și tipul de procedură (intervenție coronariană percutanată [PCI] sau operație de bypass) și diagnosticul invaziv necesar sunt extrem de complexe. Depinde de mulți factori. În detaliu, trebuie cântărite obiectivul terapiei, efortul, amploarea intervenției, riscul de efecte secundare și beneficiul pe care îl poate experimenta pacientul. Ediția a 5-a NVL, 2019 recomandă educarea cu atenție a pacienților și implicarea lor activă în luarea deciziilor.

Tratament pe termen lung

Pacienții cu CHD necesită îngrijire medicală pe tot parcursul vieții. În acest scop, se recomandă consultații trimestriale până la șase luni (independent de vizitele la medic din cauza simptomelor acute) în practica medicului de familie. Scopul îngrijirii pe termen lung de către medicii de familie pentru pacienții cu CHD este de a-și îmbunătăți prognosticul și de a promova o înaltă calitate a vieții. Dacă medicul generalist nu asigură un control adecvat al simptomelor, vă recomandăm să lucrați cu un cardiolog.

Verificările periodice ale factorilor de risc și ale calității vieții pacientului ajută la identificarea modificărilor profilului de risc sau a evoluției bolii într-un stadiu incipient. Programele structurate pe termen lung (de exemplu, în grupurile cardiace ambulatorii) cu pregătire regulată, instruire și promovarea aderenței pot stabiliza și îmbunătăți cursul clinic.

Se recomandă o măsură de reabilitare temporară în facilități specializate de reabilitare dacă pacientul suferă de simptome severe în ciuda terapiei standard, profilul său de risc este pronunțat, există o problemă psihosocială gravă sau există un risc de dizabilitate profesională sau necesitatea îngrijirii.

prognoză

Prognosticul CHD depinde de mulți factori diferiți. În plus față de tabloul clinic, numărul, localizarea și gradul de stenoză a vaselor afectate joacă un rol important în evoluția ulterioară a bolii. În plus, afectarea prognosticului afectează miocardul, insuficiența cardiacă și bolile concomitente (de exemplu, diabetul zaharat sau insuficiența renală cronică). Factori precum calitatea autogestionării pacientului, aderența la terapie și reducerea consecventă a factorilor de risc precum inactivitatea fizică, dieta nesănătoasă, consumul de tutun și consumul excesiv de alcool, precum și stabilitatea sau stabilizarea psihosocială nu trebuie subestimate.

profilaxie

Principalul accent al profilaxiei CHD este un stil de viață sănătos, cu exerciții fizice suficiente, o dietă bogată în calorii, bogată în fibre, cu o mulțime de fructe și legume și puțini acizi grași nesaturați, consum moderat de alcool și abstinență pasivă și activă din tutun. Pacienții cu un profil de risc special (de exemplu, vârstă mai înaintată, antecedente familiale de boli cardiovasculare) ar trebui să fie verificați periodic pentru sănătatea lor cardiovasculară. Factorii de risc existenți, cum ar fi B. hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, obezitatea și problemele psihosociale trebuie tratate în mod consecvent și în conformitate cu liniile directoare.

Sugestii

Marea importanță a unei bune comunicări medic-pacient pentru aderarea pacientului la terapie și, de asemenea, succesul terapiei în CHD este recunoscută în special de NVL ediția a 5-a 2019 cu un nou capitol „Planificarea terapiei și luarea deciziilor comune (2019)”. Oferă recomandări pentru informații eficiente și instruire a pacientului cu ajutorul materialelor bazate pe dovezi și o conversație care promovează atât aderența la terapie, cât și autogestionarea pacientului.