Boală de ficat. Patrick Gerner Revizuirea titlului cursului DGKJ Pediatric Endoscopy.
Boli hepatice Patrick Gerner Curs de revizuire DGKJ 05.-07.10.2012 www.kindergastroenterologie-essen.de Slide 2 Gerner Pediatric Endoscopy
Informații generale privind valorile ficatului Proceduri de diagnostic în hepatologie Discuții de caz despre boli comune/boli care necesită tratament Slide 3
Țesut cu transaminaze ALT (GPT) și AST (GOT) ficat muscular intestin pancreas rinichi inimă creier Ery GLDH, GGT, acizi biliari, Bili CK Calprotectina i. CK-MB, Troponin Klinik LDH, haptoglobin slide 4
Localizare enzimatică în hepatocit AP ggt AP ggt AP GPT GOT LDH GPT GLDH GOT GLDH GOT GPT GPT GOT LDH LDH GOT GPT GPT GOT GLDH GOT GLDH GOT GLDH GOT GLDH GOT LDH GPT GOT GPT AP AP ggt AP ggt AP Slide Boală de ficat
Specificarea afectării ficatului Afectarea parenchimului Colestaza Capacitate de sinteză Detoxifiere ALT, AST, GLDH Bili dir., GGT, Gallens. Rapid, CHE, albumină, diapozitiv de amoniac factor IV
Hepatită genetică endocrină AE, EBV, CMV, VZV, Adeno, Entero, Rubeolă, Bruceloză, Leptospiroză, Febra Q, Ameba, Echinococoză, Toxoplasma, boala celiacă, Schistosomia, viermii, ecovirusurile etc., colangită sclerozantă primară, coleagită biliară primară steatoză hepatisă, M. Wilson, alfa-1-la-deficit, hemocromatoză, porfirie, tirozinemie I, Nieman-Pick C, M. Gaucher, Zellweger-S., CDG-Sindrom, Dubin- Johnson, PFIC, galactozemie anestezice, hipnotice, sedative, anxiolitice, neuroleptice, antiepileptice, analgezice, AINS, antibiotice, antimicotice, imunosupresoare, etc. Chiari, tromboză venoasă portală, mase benigne, multe tumori maligne, hipopituitarism, hipotiroidism, hipocortizolism, fibroză chistică, sindrom Alagille, trisomie 21, sindrom Turner A. natomisch Slide 7 Gerner Endoscopy pediatric Tulburare de drenaj biliar, malformații vasculare ale ficatului
Informații generale despre valorile ficatului Proceduri de diagnostic în hepatologie Discuții de caz despre boli comune/boli care necesită tratament Diapozitivul 8
Ultrasunete RMN ERC/P diapozitiv de puncție hepatică 9
Diapozitiv cu ultrasunete 10 Gerner, Endoscopie pentru boli hepatice pediatrice, Wolfsburg 2012
Parenchimul cu ultrasunete și dimensiunea ficatului - Măsurarea sonografică a dimensiunii ficatului mai precis decât palparea. Adesea mai potrivit ca evaluare a progresului. - Ecogenitate crescută (fibroză, obezitate) - neomogenă (fibroză, ciroză) - Suprafața ficatului (traductor liniar), netedă, ciroză nodulară Slide 11 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012
Ecografie - mase - hemangioame, adenoame, hiperplazie nodulară foliculară, noduri regenerate, HCC, hepatoblastom etc. - Evaluarea tipului și demnității prin ecografie, sonografie de contrast, RMN cu agent de contrast. Puncți cu generozitate sau îndepărtați țesutul laparoscopic! - Tract biliar - Extrahepatic normal 2-3mm, intrahepatic cu constatări normale greu vizibile. Slide 12 Gerner, Endoscopie pentru boli hepatice pediatrice, Wolfsburg 2012
Ecografie - vena portală: - fluxul integrat? (retrograd la exemplul de VOD, ciroză avansată, insuficiență hepatică acută) - Tromboză venoasă portală: fluxul venei portale nu este detectabil. Peșteră: vasele mici trag adesea în ficat prin vasa vasorum sau neovascularizare. - Cu tromboza venei porte, apoi malformația cavernoasă - vena portală nu trage în ficat, ci curge în VCI (Abernethy Malformation I). Ramura venei portale intră în VC (Abernethy II). Laboratorul a crescut amoniacul. Slide 13 Gerner, Endoscopie pentru boli hepatice pediatrice, Wolfsburg 2012
Ecografie - A. hepatica: - Debitul s-a intensificat în cazul trombozei venei portale - Malformații sau tromboze rare rare - Venele hepatice: - Tromboza = sindrom Budd Chiari - Fluxul normal trifazic. Dacă există dovezi monofazice de ciroză - colaterali ai splinei, stomacului, esofagului? - Tromboză = Sindromul Budd Chiari - De obicei flux trifazic. Când ciroza monofazică - splină! - Determinați întotdeauna dimensiunea splinei (notă pentru hipertensiunea portală) Slide 14 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012
Exemplu de ultrasunete pentru cerința de ultrasunete: creștere neclară a transaminazei. Sono Leber, vă rog: Ecogenicitate, semne de obezitate sau remodelare? Cereri spațiale? Fluxuri vasculare: cursul venei portale extra- și intrahepatic, colaterale la nivelul portei hepatice, splinei, stomacului sau esofagului. Venele hepatice se deschid, flux trifazic? Vă rugăm să măsurați dimensiunea splinei pentru a evalua hipertensiunea portală. Slide 15 Endoscopie pediatrică, Wolfsburg 2012
RMN - Comparativ cu un sonograf cu experiență hepatică, există adesea puține informații suplimentare - Excelent pentru evaluarea tractului biliar utilizând MRCP. (de la vârsta de 1 an) - metodă de alegere pentru detectarea diapozitivului PSC 16 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012
Endoscopic Retrograde Cholangio/(pancreatico) Graphie (ERC/P) Slide 17 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012
Videoclip de puncție hepatică Diapozitivul diapozitivului 18 Gerner, Pädiatrische Leberwissenschaften Endoskopie, Wolfsburg 2012
Informații generale despre valorile ficatului Proceduri de diagnostic în hepatologie Discuții de caz despre boli comune/boli care necesită tratament Slide 19
Seda 107/12 ani AST de 3,2 ori crescut ALT de 5,5 ori crescut ANA 1:96 Akanthosis nigricans Slide 20 Gerner Endoscopy pediatric
Steatoza hepatis Termen generic pentru diferite boli cu ficat gras. 20% greutate normală, adesea cu DM, boala Wilson, malnutriție, CF, hipercortizolism Cu sau fără o reacție inflamatorie (NASH sau NAFLD) a ficatului. Este posibilă fibroza până la ciroză. Probabil> 10% dintre copiii obezi afectați, 3% din toți copiii și adolescenții diagnosticați cu excludere! Terapie: reducerea greutății, beneficiul de ex. Vitamina E, proglitazonă etc. diapozitiv încă neclar 21
Obstacole NASH Copilul obez cu valori tipice de laborator/histologie este clasificat ca NASH, dar are o altă boală (de exemplu, boala Wilson sau hepatita autoimună) Slide 22
Benedikt, prezentare de 12 ani din cauza creșterii TA. Clinic neafectat, anamneză obscură, dezvoltare nemaivăzută. AST 95 U/L (0,2). Valori standard pentru: GGT, hemoleucogramă, IgG, gamma globuline, CK, crea, hepatită A, B, C, alfa-1-antitripsină Recoltare urină 24 de ore după penicilamină 2x450mg 1132µg/dl Biopsie hepatică: Cupru în greutate hepatică uscată (1,5 cm lungime) Cilindru) 711 µg/g TG) lamă 23
M. Wilson Depozitarea patologică a cuprului în special în ficat, SNC, ochi, rinichi, sânge cupru i. Colectare de urină 24 de ore, cel mai bine cu expunere la penicilamină (450 mg la 0 și 12 ore) Ceruloplasmin scăzut (normal la 20%!) Cel mai sensibil: cupru i. Greutatea ficatului uscat (cilindru> 1cm) (Peșteră: bolile colestatice au crescut în general stocarea cuprului) Genetica (gena ATP7B, 250 mutații diferite) Slide 24
Terapie agent de chelare de primă alegere: D-penicilamină (+ vitamina B6) sau trientină Pentru pacienții asimptomatici sau după îndepărtarea cuprului diapozitiv cu acetat de zinc
Poticniri M. Wilson M. Wilson poate fi exclusă cu un anumit grad de certitudine doar prin intermediul unei colectări de urină de 24 de ore (ideal sub expunerea la penicilamină). 100% excluderea este dificilă. Eventual. Genetica genei ATPB7 plus cuprul în greutatea ficatului uscat. Diapozitivul 26
Horst, 13 luni transfer de la o altă clinică la AST 26.000 U/l, ALT 23500 U/l, GGT 47 U/l, Rapid 12%, CK 18700 U/l film 27
Definiție insuficiență hepatică acută: INR> 2.0 (
Rapid 10 mg/dl sau prognostic slab (insuficiență hepatică inexplicabilă, vârstă 17.000.000 copii/ml ALT 50 U/l, AST 58 U/l Ø constelație tipică a hepatitei cronice B după transmiterea mamă-copil Slide 33
Hepatita B- trei faze serologice I II III HBsAg transaminaze HBeAg anti-HBc IgG anti-HBe anti-HBs 10 6-10 9 virioni/ml ser HBV-ADN 10 2-10 5 virioni/ml seric diapozitiv 34
Indicarea terapiei antivirale în hepatita B - creșterea transaminazelor (> de 2 ori mai mare decât norma) - și> 10.000 de copii/ml (= 2.000 UI) - sau fibroza gradul 2 - sau indicație socială - de la vârsta de 4 ani - obiectiv: reducerea inflamației anti-hbe-sk) Practic foarte simplu: indicație de terapie ori de câte ori sunt crescute transaminazele. Diapozitivul 35
Terapia de prima alegere: interferon alfa pegilat 1x/săptămână s.c. timp de 24 de săptămâni. Seroconversie anti-HBe
30-40% a doua alegere nucleos (t) analogi ide (lamivudină, entecavir, tenofovir) până la seroconversie anti-HBe
Proprietățile analogilor nucleos (t) id Potență antivirală Cu cât mai sus, cu atât mai puternic este Lamivudină Telbivudină Entecavir Tenofovir Adefovir Diapozitiv 37 Dezvoltarea rezistenței Cu cât este mai departe în dreapta, cu atât mai rar
Diagnosticul hepatitei C Anti-VHC ca screening VHC-ARN cantitativ Genotipare Histologie necesară doar rareori Genotip 3: 5% Genotip 2: 8% Altele: 5% Genotip 1: 82% Diapozitiv 38
Scopul terapiei: vindecare! Interferon alfa pegilat 1x/săptămână s.c. plus ribavirină de două ori pe zi p.o. Durată: 12 săptămâni, dacă ARN-VHC a scăzut cu cel puțin 99%, genotipurile 1 și 4 48 săptămâni în total, genotipurile 2, 3 24 săptămâni în total. Terapia recentă recentă (Peg-IFN, ribavirină, boceprevir sau telaprevir) Nu a fost încă aprobat în copilărie. Diapozitivul 39
Din când în când, dureri abdominale, copilul apare palid, nu prezintă simptome obiective sau formulate subiectiv Diagnostic de laborator de către medicul de familie: valori hepatice crescute Piele: ușor eritem palmar, unele naevi de păianjen la extremitățile superioare, telangiectazii individuale pe obraji Ficat aproximativ 3 cm RB, splină 1-2 cm u. RB palpabilă Sonografic ușor hepato-splenomegalie cu o ușoară creștere a ecogenității ficatului Slide 40
BSG 40 mm n. W., CRP neg., AST/ALT: 120/160 U/l, GGT150 U/l, bilirubină dir. 1,6 mg%, acizi biliari 50 pmol/l, rapid 75%, Che 3800 U/l gamma globuline 38 mg/dl (