Boală hepatică grasă nealcoolică, în cazul în care se ia o biopsie. Swiss Medical Review
rezumat
Obezitatea devine din ce în ce mai frecventă în populația lumii. Natura sa pandemică înseamnă că ar putea deveni o cauză majoră a bolilor hepatice în viitorul apropiat. Deși medicii sunt conștienți de aceasta, majoritatea dintre aceștia sunt încă neajutorați când se confruntă cu fluxul crescând de pacienți cu afecțiuni hepatice grase. Nu toți acești pacienți vor avea steatohepatită concomitentă sau vor evolua către ciroză care necesită biopsie hepatică. Dar dacă se dorește identificarea criteriilor asociate cu o probabilitate ridicată de steatohepatită sau fibroză la populația cu ficat hiperecogen, niciun scor clinic sau teste de sânge, în curs de studiu, nu pot fi validate cu certitudine. mai ales în contextul bolilor hepatice grase.
Introducere
Supraîncărcarea de grăsime hepatică la o persoană nealcoolică este foarte des citată în literatura franceză sub termenul englezesc NAFLD, reprezentând abrevierea bolilor hepatice grase nealcoolice mai rar sub termenul francez de steatopatii nealcoolice. Poate ajunge la 20-40% dintr-o populație occidentală adesea supraalimentată și prevalența sa este în creștere. Steatopatia nealcoolică se întâlnește frecvent la persoanele cu sindrom metabolic, caracterizată prin obezitate, hiperlipidemie, diabet sau hipertensiune arterială.
Este o boală adesea asimptomatică (70% din cazuri) și descoperită întâmplător în timpul unei evaluări biologice. Ar putea explica astfel 30% din creșterea inexplicabilă a enzimelor hepatice. Mai rar, poate provoca semne nespecifice, cum ar fi astenie, durere în hipocondrul drept sau hepatomegalie. Din punct de vedere biologic, există de obicei o creștere a activității aminotransferazelor de aproximativ două până la trei ori limita superioară a normalului, cu o concentrație de ALT mai mare decât cea a ASAT. Activitatea serică GGT este frecvent crescută. Activitatea fosfatazei alcaline și bilirubinemia sunt normale. Există, de asemenea, uneori hiperglicemie, intoleranță la glucoză sau hiperferritinemie. Saturația transferinei este, de asemenea, crescută moderat, între 40 și 50%. Ecografia arată un ficat de obicei hiperecogen.
Problema majoră a steatopatiei nealcoolice este evoluția sa, într-un număr semnificativ de cazuri, de la steatoza izolată la dezvoltarea leziunilor necrotico-inflamatorii (cunoscut sub termenul englezesc de steatohepatită nealcoolică sau NASH sau în franceză de „stéatohepatite nonalcoholic” ), care poate duce la fibroză și progresiv la ciroză și carcinom hepatocelular. Steatohepatita nealcoolică ar putea fi astfel principala cauză a cirozei de cauză nedeterminată cunoscută sub numele de criptogenetică, confirmând interesul diagnosticului său.
Pot fi prezise forme severe de steatopatie nealcoolică pe bază clinică ?
Steatohepatita nealcoolică are adesea caracter asimptomatic. Distincția sa de o steatoză izolată este dificilă, dar esențială având în vedere riscul de evoluție diferită. Majoritatea studiilor clinice publicate pe această temă provin din centre de referință pentru boli hepatice. O parte tratează prevalența steatopatiei nealcoolice la o populație investigată pentru teste hepatice perturbate. Alte studii sunt interesate de criteriile clinice predictive ale steatohepatitei sau fibrozei hepatice. Aceste studii sugerează că vârsta și indicele de masă corporală ridicat (IMC), precum și prezența diabetului de tip II sunt asociate cu un risc mai mare de steatohepatită sau fibroză, în timp ce sexul, trigliceridele și nivelul transaminazelor nu sunt indicatori fiabili ai acestor leziuni histologice. 1 Cu toate acestea, aceste studii au fost efectuate pe populații foarte selectate. Puține studii se bazează pe două biopsii consecutive sau estimează care sunt factorii clinici asociați cu progresia mai rapidă a afectării ficatului. 2,3 În plus, este adesea dificil să se excludă în aceste studii orice abuz de alcool concomitent.
Se pot aplica markeri biochimici ai fibrozei la NASH ?
Locul puncției hepatice-biopsie (PBH) este dezbătut în mod regulat în hepatologie. În ciuda cantității mari de informații pe care le permite eliminarea, rămâne o procedură invazivă care implică riscuri (morbiditate de 0,3%, mortalitate de 0,03%) și, prin urmare, nu poate fi repetată cu ușurință. Pe de altă parte, fiabilitatea sa poate fi uneori defectată, în special pentru diagnosticul de ciroză (în principal legată de prelevarea de probe, deoarece fragmentul reprezintă doar aproximativ 1/100.000 din masa ficatului sau incidental la nivelul experienței. Patolog).
Dezvoltarea testelor de sânge cu fibroză hepatică pentru a preveni PBH la pacienții cu afecțiuni hepatice cronice este o provocare majoră. O serie de teste care combină diferiți markeri de sânge, derivați din matricea extracelulară, au fost propuși ca markeri ai fibrozei. Datorită unei suprapuneri mari a valorilor sanguine între diferitele grupuri histopatologice studiate, doar un număr mic dintre acești markeri sunt de interes în practica clinică. Cel mai cunoscut din Europa este „fibrotestul”. Acest test seric a fost inițial dezvoltat pentru hepatita virală cronică C. Valoarea sensibilității și specificității (peste 80%, în special de autorii care au dezvoltat acest test), este totuși dificil de reprodus în alte populații neselectate. Prin urmare, fiabilitatea fibrotestului în hepatita cronică C trebuie validată pe o populație eșantion independentă de cea care a fost utilizată pentru dezvoltarea testului.
Care este valoarea testelor de fibroză serică în contextul NASH? Ratziu și colab. a aplicat fibrotestul la o populație de pacienți cu steatopatie nealcoolică. 4 Valoarea fibrotestului pare a fi corelată în mod rezonabil cu fibroza. Cu toate acestea, fibrotestul a fost de puțin folos la discriminarea pacienților cu fibroză incipientă, unde intervenția terapeutică este în mare parte justificată. Nu a fost de nici un folos în evaluarea activității bolii sau a prezenței altor leziuni asociate. Studiul lui Lainé și colab. au investigat alte variabile serice potențial asociate cu fibroza hepatică la populația cu caracteristici ale sindromului metabolic. Autorii au descoperit că nivelul acidului hialuronic seric are o sensibilitate și o specificitate ridicate pentru a prezice prezența sau nu a fibrozei hepatice. Cu toate acestea, nivelul său poate fi influențat de infecție sau afecțiune inflamatorie extrahepatică. Toate aceste rezultate așteaptă confirmarea într-un eșantion mare de populație.