Boală hepatică grasă nealcoolică

Epidemiologie, curs, diagnostic și terapie

Boală hepatică grasă nealcoolică - epidemiologie, curs clinic, investigație și tratament

WeiЯ, Johannes; Rau, Monika; Geier, Andreas

grasă

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Datorită epidemiei globale de obezitate, bolile hepatice grase cresc, de asemenea. Prevalența bolii hepatice grase nealcoolice (NAFLD) este în prezent de 14-27% în populația normală.

Metodă: O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată în PubMed pentru publicații din perioada 1995-2013.

Rezultate: Termenul „boală hepatică grasă nealcoolică” cuprinde o gamă largă de boli. Aceasta variază de la ficatul gras fără inflamație cu progresie mică sau delocă până la steatohepatita nealcoolică (NASH) cu reacții inflamatorii și afectarea hepatocitelor - cu sau fără fibroză. Aproximativ 5-20% dintre pacienții cu NAFLD dezvoltă NASH, care în 10-20% dintre cazuri se transformă în fibroză de grad superior. La Concluzie: În principiu, boala este reversibilă, prin care este necesară o reducere a greutății de cel puțin 3 până la 5%.

Prin termenul „boală hepatică grasă nealcoolică” (NAFLD) se înțelege steatoza ficatului cu un conținut de grăsime mai mare de 5-10% din greutatea ficatului sau macrosteatoza hepatocitelor în aceeași măsură, care nu se datorează în principal consumului crescut de alcool ( Femeile: ≤ 20 g/zi, bărbații ≤ 30 g/zi) este condiționată. Sunt posibile forme mixte între NAFLD și boli hepatice grase alcoolice. Pentru a pune diagnosticul, steatoza hepatică trebuie dovedită prin examinări imagistice sau histologice, fără a exista alt motiv pentru steatoza secundară (casetă). Termenul generic NAFLD include, pe de o parte, ficatul gras simplu sau bland (NAFL, „ficat gras nonalcoolic”), în care histologic nu pot fi detectate modificări inflamatorii în plus față de depozitele grase de picături mici sau mari și, pe de altă parte, steatohepatita nealcoolică (NASH, „steatohepatită nealcoolică”) caracterizată printr-o reacție inflamatorie cu afectarea hepatocitelor, cum ar fi balonarea și necroapoptoza cu sau fără fibroză (1).

Atât în ​​Europa, cât și în SUA, boala hepatică grasă nealcoolică a devenit cea mai frecvent diagnosticată cauză a bolilor hepatice cronice, nu în ultimul rând chiar și cu o conștientizare crescută a problemei (2, 3). Conform datelor din Studiul Național de Examinare a Sănătății și Nutriției din SUA (NHANES), proporția bolilor hepatice cronice cu NAFLD a crescut de la 47% la 75% între 1988 și 2008. Motivul pentru aceasta este probabil creșterea factorilor de risc metabolici, de asemenea, în legătură cu îmbătrânirea populației. În aceeași perioadă, prevalența factorilor sindromului metabolic a crescut brusc:

  • Obezitate de la 21 la 33%
  • obezitate viscerală de la 35 la 51%
  • Diabetul de tip 2 de la 5,6 la 9,1%
  • Rezistența la insulină de la 23 la 35%
  • hipertensiune arterială de la 22 la 34% (2).

NAFLD este cunoscut a fi strâns asociat cu acești factori. La pacienții cu ficat gras, prevalența obezității este între 30 și 100%, cea a diabetului zaharat de tip 2 este între 10 și 75% (4). Conform datelor Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OECD, Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică) din 2010, 14,7% dintre adulții din Germania erau obezi (indicele de masă corporală [IMC]> 30 kg/m 2) - unul creștere semnificativă față de 2000 (11,5%) (5).

În Europa, prevalența NAFLD în populație este estimată la 20-30% (3). Luând în considerare efectele de distorsiune chiar și cu cea mai recentă tehnologie cu ultrasunete (sensibilitate 88%, specificitate 91%; [e1]), rezultatul este o prevalență ajustată de 13,9–26,6%, ceea ce sugerează că prevalența reală este sub cea observată la ultrasunete. ar putea. Dacă se iau în considerare subgrupuri speciale ale populației generale, prevalența observată variază de la 2% la copiii neselectați la 44% în grupurile de risc selectate, cum ar fi diabeticii de tip 2 (3). În prezent nu există cifre fiabile privind prevalența NAFLD avansat sau a cirozei.

S-a observat recent o creștere puternică a NAFLD, în special în rândul adolescenților și al persoanelor în vârstă: într-o cohortă australiană, exista deja o prevalență de 12,8% în rândul adolescenților, deși aceasta a fost semnificativ mai mare la fete decât la băieți (16,3% față de 10, 1%) (6). Datele olandeze au arătat o rată de 35% la pacienții vârstnici (vârsta medie de 76 de ani) (7).

Prevalența depinde nu numai de populația examinată, ci și de metoda de examinare utilizată, cu diferențe uneori considerabile. Două studii pe potențiali donatori de ficat vii au arătat NAFLD confirmat histologic în 20 și respectiv 51% din cazuri (8, e2). Sonografic, rata diagnosticului a variat între 17 și 46%, în funcție de populația examinată (9, e3). La nivel mondial, prevalența NAFLD în populația generală se presupune a fi între 6% și 33%, cu o mediană de 20%, prevalența estimată a NASH este semnificativ mai mică, de la 3-5% (9).

Un factor de risc bine cunoscut pentru NAFLD este obezitatea, atât cu un IMC ridicat, cât și obezitatea viscerală crescând riscul. La pacienții cu obezitate morbidă (IMC> 40 kg/m 2) supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, prevalența NAFLD poate chiar să depășească 90% (1). Recent, însă, a devenit clar că constituția fizică și distribuția grăsimilor reflectă mortalitatea mai bine decât IMC pur (10, e4).

Proporția NAFLD este mai mare decât în ​​populația normală la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 (9). Un studiu bazat pe ultrasunete a arătat o prevalență de 69% la diabetici de tip 2 (11). De asemenea, metabolismul grăsimilor pare să aibă o influență deloc de neglijat. La acești pacienți, de exemplu, se observă creșterea trigliceridelor și scăderea nivelului de colesterol HDL. Prevalența NAFLD la pacienții cu dislipidemie într-o clinică ambulatorie de metabolizare a lipidelor a fost de 50% (e5). Interesant este că riscul de NAFLD crește cu fiecare factor de risc metabolic, indiferent de prezența diabetului (4). Există, de asemenea, o dependență de factori precum vârsta, sexul și etnia. Sexul masculin, vârsta mai în vârstă și strămoșii hispanici au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta NAFLD (9, e6).

Cursul natural al bolii

Împreună cu rezultatele sonografiei sau elastografiei, aceste scoruri clinice pot ajuta la identificarea pacienților pentru o biopsie hepatică clarificatoare sau o urmărire clinică și sonografică apropiată (la fiecare șase luni pentru NASH). Coincidența ridicată a diabetului de tip 2 și a NAFLD justifică screening-ul de rutină al diabetului (HBA1c, dacă este necesar, test oral de toleranță la glucoză).

Opțiunile de terapie în NAFLD și NASH sunt în prezent limitate în primul rând la intervenția în dietă și stil de viață. Până în prezent nu există niciun medicament pe termen lung care să influențeze favorabil evoluția fibrozei. Cel mai eficient tratament este reducerea greutății și modificarea intensivă a stilului de viață cu exerciții fizice crescute, care s-a dovedit a îmbunătăți constatările histologice (1). Într-un studiu randomizat, controlat, creșterea activității fizice la aproximativ 200 de minute pe săptămână la intensitate moderată a dus la o pierdere în greutate de 9% în 48 de săptămâni și la o îmbunătățire semnificativă a steatozei și a necroinflamării în histologia ficatului (34). În general, o reducere a greutății de cel puțin 3-5% pare a fi necesară pentru a avea un efect pozitiv asupra steatozei, în ceea ce privește necroinflamarea, este necesară o pierdere în greutate mai mare de cel puțin 9% (1).

În ultimii ani, diferite abordări medicamentoase au fost, de asemenea, investigate în studii randomizate controlate cu placebo. Metformina nu pare să aibă niciun efect semnificativ. O meta-analiză a arătat recent că șase până la douăsprezece luni de tratament cu metformină combinată cu intervenția în stilul de viață nu au îmbunătățit nici transaminazele, nici histologia ficatului, comparativ cu intervenția în stilul de viață (9). O altă meta-analiză și un studiu caz-control în combinație cu un studiu in vitro sugerează totuși că metformina ar putea avea un efect benefic asupra incidenței HCC (35, 36). Pioglitazona pare să aibă un efect pozitiv, care sa dovedit a îmbunătăți atât steatoza, cât și inflamația în diferite studii (37, 38). Efectul asupra fibrozei este controversat. În plus, există o lipsă de date privind efectele pe termen lung și siguranța la acești pacienți (1, 9).

Deoarece stresul oxidativ pare să joace un rol central în afectarea celulelor hepatice în contextul NASH, a fost investigată și influența vitaminei E antioxidante asupra bolii. În studiul randomizat, controlat cu placebo, PIVENS, la pacienți non-diabetici, vitamina E a reușit să scadă transaminazele după 2 ani și, histologic, să îmbunătățească steatoza și inflamația, dar nu și gradul de fibroză (38). Ghidul SUA recomandă, prin urmare, vitamina E la pacienții nediabetici cu NASH dovedit histologic, dar recomandă împotriva utilizării la diabetici, lipsa histologiei, ciroza NASH sau ciroza criptogenă până când sunt disponibile date fiabile (1).

La pacienții cu NAFLD, există un deficit de vitamina D în funcție de gradul de fibroză și necroinflamare (39). Având în vedere efectele metabolice și antiinflamatorii favorabile, substituția pare să aibă sens la acești pacienți și este în prezent investigată în studii (40).

Odată cu creșterea prevalenței obezității, NAFLD a devenit cea mai frecventă boală hepatică cronică atât în ​​Europa, cât și în SUA, cu care medicii din clinici și practici sunt din ce în ce mai probabil să se confrunte. Pacienții cu risc crescut pot fi identificați utilizând o combinație de clinică, sonografie (posibil cu elastografie) și scoruri de risc validate pentru o urmărire atentă, prin care colegii rezidenți au o funcție de control importantă.

Conflict de interese
Prof. Geier a primit sprijin material de la compania Burgerstein Vitamine (medicamentul de studiu SASL34) și de la Fundația Velux (finanțarea terță parte a studiului SASL34)

Ceilalți autori declară că nu au niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luat în: 27 decembrie 2013, versiune revizuită acceptată la 15 aprilie 2014

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Andreas Geier
Clinica Universitară Wьrzburg, Clinica Medicală și Policlinica II
Focus pe hepatologie, Oberdьrrbacher Strasse 6, 97080 Wьrzburg
[email protected]

Cum să citez
WeiЯ J, Rau M, Geier A: Boală hepatică grasă nealcoolică - epidemiologie, curs clincal, investigație și tratament. Dtsch Arztebl Int 2014; 111: 447-52. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0447