Boala renală cronică la câini și pisici Evaluarea diagnosticului, alegerea examinărilor suplimentare

Dr. Yannick Bongrand, ACVIM-IM dip
Specialist american în medicină internă

Boala renală cronică (ERC) este definită de prezența unei anomalii structurale sau funcționale a unuia sau a ambilor rinichi observată pe o perioadă prelungită (de obicei mai mult de trei luni). Prevalența sa este considerată ridicată în medicina veterinară, dar nu este cunoscută exact: 0,05 până la 3,74% la câini, 1 până la 3% la pisici. Poate ajunge la 35% la o populație de pisici geriatrice. Diagnosticul CKD poate fi o descoperire întâmplătoare, cu ocazia efectuării unui test de sânge (azotemie) și/sau urină (scăderea densității urinei, proteinurie în special), sau poate urma explorarea semnelor clinice asociate cu acest CRD ( poliuropolidipsie, disorexie, tulburări digestive, în special pierderea în greutate).

Principalele obiective ale procesului de diagnostic recomandat în timpul CRM sunt următoarele:

Stabiliți natura cronică a bolilor renale
Determinați severitatea bolilor renale
Dacă este posibil, stabiliți un diagnostic etiologic al bolii renale
Identificați complicațiile bolilor cronice de rinichi
Identificați orice afecțiune concomitentă care nu este direct legată de boli de rinichi, dar care poate afecta prognosticul și/sau managementul terapeutic

1. Stabiliți natura cronică a bolilor renale

Cauzele pre și postrenale ale azotemiei trebuie excluse în mod sistematic. Odată stabilit caracterul renal al afecțiunii, diferențierea bolii renale cronice de insuficiența renală acută este esențială, având în vedere implicațiile diagnostice, terapeutice și prognostice. Boala renală cronică este, în general, considerată ireversibilă și progresivă, în timp ce afectarea renală acută are potențialul de a fi reversibilă.

Anamneza permite adesea colectarea de indicii în favoarea cronicizării bolii renale: prezența poliuropolidipsiei, scăderea în greutate, apetitul capricios, semnele digestive intermitente care evoluează mai mult de trei luni. Dacă sunt disponibile analize biologice preliminare, va fi interesant să le consultați pentru a urmări evoluția azotemiei și pentru a determina retrospectiv dacă au fost prezente semne timpurii de afectare renală: scăderea densității urinei, prezența proteinuriei.

Examenul clinic poate evidenția o scădere a scorului corporal și deteriorarea calității stratului în cazul bolilor cronice de rinichi. Palparea abdominală poate dezvălui semne de cronicitate: rinichi de dimensiuni reduse și/sau contururi neregulate. Imagistica abdominală (în special ultrasunetele) face posibilă specificarea modificărilor arhitecturii renale care însoțesc bolile renale cronice: reducerea dimensiunii unuia sau a ambilor rinichi (atenție: posibilitatea hipertrofiei compensatorii a unuia dintre cei doi rinichi în timpul CKD), neregulată contururi, alterarea demarcării cortico-medulare. Dimpotrivă, prezența următoarelor anomalii ecografice va constitui mai degrabă un argument în favoarea unei insuficiențe renale acute: creșterea dimensiunii ambilor rinichi, pielectazie marcată, prezența revărsării perirenale, prezența hiperogeneza difuză și marcată a parenchimului renal +/- semn al haloului (otrăvire cu etilenglicol).

Prezența markerilor de afectare tubulară acută (glucozurie, cilindrurie) este un argument în favoarea bolii renale acute, dar poate fi observată și în timpul decompensării acute a unei afecțiuni cronice.

Majoritatea complicațiilor bolilor renale pot fi observate atât în afecțiuni acute, cât și în afecțiuni cronice. Cu toate acestea, prezența anemiei normocritice normocrom sau a osteodistrofiei renale este un marker al cronicității bolii renale.

2. Determinați stadiul bolii renale cronice și specificați prognosticul

Stadiul bolii renale cronice poate fi definit în conformitate cu recomandările Societății Internaționale de Interes Renal (IRIS). Stadiul (1-4) se bazează pe gradul de disfuncție renală evaluat prin concentrația creatininei serice. Se recomandă cel puțin două măsurători ale creatininei serice în timp ce animalul este în repaus alimentar și este hidratat corespunzător. În mod ideal, aceste măsurători trebuie luate la distanță cu câteva săptămâni pentru a confirma funcția renală stabilă (tabelul 1).

Tabelul 1: Stadiile IRIS ale bolii renale cronice

Stadiul bolii cronice a rinichilor poate fi caracterizat în continuare pe baza gradului de proteinurie și a valorii tensiunii arteriale (masa 2 și Tabelul 3). Proteinuria este evaluată prin măsurarea raportului proteină/creatinină urinară (RPCU), după excluderea cauzelor extrarenale de proteinurie (absența disproteinemiei, peletei de urină inactivă și urocultură negativă). Ca și în cazul măsurării creatininei serice, sunt recomandate două până la trei măsurători ale RPCU și ale tensiunii arteriale pe un interval de cel puțin două săptămâni.

Tabelul 2: Substadiile IRIS în funcție de proteinurie

Tabelul 3: Subetape IRIS în funcție de tensiunea arterială

Valoarea creatininei serice și stadiul IRIS oferă informații prognostice majore. Un studiu retrospectiv (Boyd 2008) raportează o supraviețuire globală mediană de 771 zile la pisicile cu boli renale cronice, cu o variație clară a timpului de supraviețuire în funcție de stadiul IRIS: 1151 zile la pisicile cu stadiul avansat 2 (creatinină serică între 23 și 28 mg/L), 679 de zile la pisicile din stadiul 3 și 35 de zile la pisicile din stadiul 4. Prognosticul este mai puțin bine definit la câinii cu afecțiuni renale cronice. În general, este considerat mai puțin bun decât specia felină. Un studiu recent (O'Neill 2013) raportează o supraviețuire globală medie de 226 de zile. Riscul de deces a fost de 2,62 ori mai mare la câinii din stadiul 3 și de 4,71 ori mai mare la câinii din stadiul 4 comparativ cu câinii din stadiul 1 sau 2.

3. Stabiliți un diagnostic etiologic al bolii renale

În practică, efectuarea de biopsii renale (cu ultrasunete ghidate sau chirurgicale) care vizează stabilirea unui diagnostic etiologic al bolii renale cronice este, prin urmare, rar indicată. În majoritatea cazurilor, cauza inițiativă nu mai poate fi recunoscută și, deși poate fi, consecințele terapeutice vor fi cel mai adesea limitate în acest stadiu al bolii renale, tratamentul devenind nespecific pentru starea cauzală. O excepție notabilă este cazul anumitor glomerulopatii primare (în special glomerulonefrita cu complex imunitar) diagnosticate în stadii incipiente (prezența proteinuriei glomerulare fără sau cu azotemie scăzută: IRIS stadiul 1 până la 2) pentru care performanța biopsiei rinichilor (pentru analiza histologică și posibil imunohistochimie și microscopie electronică) este indicată pentru a stabili un diagnostic etiologic care poate avea implicații terapeutice majore (indicarea unui tratament imunomodulator în cazul glomerulonefritei cu complexe imune).