Boală renală diabetică

Suport științific: Prof. Dr. Karsten Müssig

Termenul „nefropatie sau boală renală asociată diabetului” cuprinde toate leziunile la rinichi la persoanele cu diabet. Se face o distincție între

o boală renală cauzată direct de diabet, așa-numita nefropatie diabetică și
Afectarea rinichilor cauzată de alte cauze, cum ar fi hipertensiunea arterială sau boala renală care nu este legată de diabet.

Cum se dezvoltă boala renală legată de diabet?

Rinichiul este alcătuit din mai multe subunități. Unitățile mici de filtrare din rinichi joacă un rol important în detoxifierea organismului și reglarea echilibrului de apă și sare. Asa numitul Corpusculi renali constau dintr-o minge de vase de sânge foarte fine prin care este trecut tot sângele. Substanțele foarte mici, cum ar fi sărurile, ureea sau reziduurile poluante, sunt filtrate din sânge de pereții fini ai vaselor din corpusculii renali și excretați în urină. Substanțele mai mari, cum ar fi proteinele și celulele sanguine, datorită dimensiunii lor, de obicei nu trec prin pereții vaselor de sânge fine și rămân în organism.

Bine de stiut:

Un diagnostic precoce și un control strict al zahărului din sânge și al tensiunii arteriale pot întârzia leziunile renale și, în unele cazuri, chiar să le prevină.

Nivelurile ridicate de zahăr din sânge pe termen lung pot deteriora pereții vaselor de sânge fine din celulele renale. Se formează găuri și pereții vaselor devin mai permeabili, ceea ce înseamnă că mai multe proteine sunt excretate în urină. Modificările cauzate de diabet duc la deteriorarea fluxului sanguin și la funcționarea rinichilor. Experții vorbesc despre insuficiența renală în acest context.

Un diagnostic precoce și o monitorizare consecventă a zahărului din sânge și a tensiunii arteriale au un efect pozitiv asupra afectării rinichilor legate de diabet și pot întârzia progresia bolii. Într-un stadiu incipient, schimbările pot fi chiar inversate pe termen lung. Fără măsurile terapeutice necesare, totuși, în cel mai rău caz, poate apărea insuficiență renală.

Cum pot fi prevenite bolile renale?

Gestionarea zahărului din sânge este un factor decisiv în evitarea sau întârzierea bolii renale diabetice. Conform recomandărilor actuale din ghidurile naționale de îngrijire a sănătății pentru bolile renale la diabet la vârsta adultă, valoarea zahărului din sânge pe termen lung (valoarea HbA1c) ar trebui să fie între 6,5 și 7,5 Procent (48 până la 58 mmol/mol) pentru a preveni nefropatia. Acest lucru se aplică atât persoanelor cu diabet de tip 1, cât și persoanelor cu diabet de tip 2. La pacienții care au deja leziuni ale vaselor de sânge mijlocii și mari sau care pot percepe slab semnele hipoglicemiei, valoarea HbA1c ar trebui să fie cuprinsă între 7,0 și 7,5 procente (53 până la 58 mmol/mol).

Pe lângă boala diabetului, a creșterea tensiunii arteriale reprezintă un factor de risc semnificativ pentru dezvoltarea leziunilor renale.Pentru a preveni această dezvoltare, este necesar un tratament medicamentos al tensiunii arteriale crescute. Pentru persoanele cu diabet este recomandată o valoare diastolică (mai mică) a tensiunii arteriale de 80 mmHg. Tensiunea arterială sistolică (valoarea superioară) trebuie redusă în mod constant la valori sub 140 mmHg. Similar terapiei cu diabet, totuși, circumstanțele individuale trebuie luate în considerare și la stabilirea valorilor țintă la stabilirea tensiunii arteriale.

În plus, a stil de viata sanatos joacă un rol cheie în prevenirea leziunilor renale legate de diabet:

Încearcă să fii activ în viața ta de zi cu zi și să faci mișcare în mod regulat.
Mâncați o dietă echilibrată și bogată în fibre. Încercați să păstrați conținutul de sare al alimentelor dvs. scăzut și evitați alimentele cu conținut ridicat de energie cu o mulțime de grăsimi nesănătoase și zaharuri gratuite (de exemplu, băuturi răcoritoare, gustări dulci și cârnați grași).
În plus, ar trebui să evitați băuturile alcoolice, dacă este posibil.
Evitați să fiți supraponderali.
Nu fuma.

În plus, cel puțin o verificare a funcției renale și a excreției de urină albumină ar trebui să aibă loc în fiecare an. Pentru pacienții cu diabet de tip 1, această recomandare se aplică de la o durată a diabetului de 5 ani. Persoanele cu diabet de tip 2 fără dovezi de nefropatie trebuie evaluate anual de la momentul diagnosticului.

Ceea ce crește riscul de boli de rinichi?

Factorii de risc pentru apariția bolilor renale pot fi împărțiți în factori influențabili și neinfluențabili. Cand factori de risc influențabili fii valabil:

Niveluri ridicate de zahăr din sânge
tensiune arterială crescută
Creșterea aportului de proteine
Fum
Creșterea lipidelor din sânge (colesterol și trigliceride)
Obezitatea

Bine de stiut:

Fumatul moderat este, de asemenea, dăunător pentru sănătatea dumneavoastră. Afectarea rinichilor progresează de aproximativ două ori mai repede la fumatul moderat decât la nefumători.

Factori de risc care nu pot fi influențați sunteți:

Bătrânețe
Durata bolii diabetului
Debutul diabetului sub 20 de ani
Afectare retiniană simultană (retinopatie)
Predispoziție genetică (hipertensiune arterială și boli de rinichi în familie)

Glicemia este un factor important care influențează afectarea rinichilor în diabet.Câteva studii pe termen lung au arătat că terapia precoce și intensificată a diabetului la persoanele cu diabet de tip 1 și o valoare pe termen lung a zahărului din sânge (valoarea HbA1c) de 6,5 până la 7,5% (47,5 - 58,5 mmol/mol) a redus semnificativ riscul afectării funcției renale. Dar chiar și cu leziuni renale avansate la persoanele cu diabet zaharat, o zahăr din sânge bine controlat are un efect pozitiv asupra evoluției bolii.

În plus față de un control bun al zahărului din sânge, scăderea eficientă a tensiunii arteriale poate, de asemenea, încetini semnificativ progresia bolilor renale legate de diabet. Tensiunea arterială ridicată poate fi atât un factor declanșator, cât și o consecință a afectării rinichilor.

Cum este diagnosticată boala renală?

Determinarea excreției de albumină

Afectarea rinichilor cauzată de diabet este de obicei insidioasă și nedureroasă. Unul dintre primele semne care pot indica boli de rinichi este o excreție crescută a proteinelor albuminei din organism în urină (albuminurie). Dacă rinichii nu funcționează corect, cea mai mare parte a albuminei va rămâne în sânge și doar o cantitate foarte mică (mai puțin de 20 de miligrame pe litru de urină) va fi excretată în urină. Dintr-o excreție de albumină de 20 până la 200 miligrame pe litru de urină sau 30 până la 300 miligrame pe zi, se vorbește despre microalbuminurie. Nivelurile de albumină peste 200 miligrame pe litru de urină sunt cunoscute sub numele de macroalbuminurie.

Microalbuminuria poate fi o indicație a apariției bolii renale diabetice, precum și a unei boli renale independente de diabet. În plus, o excreție crescută a albuminei poate indica și alte boli, cum ar fi sistemul cardiovascular. Dacă este prezentă macroalbuminuria, sunt foarte mari șansele ca aceasta să fie o boală renală.

Excreția de albumină se determină folosind o probă de urină - de preferință prima urină de dimineață. Deoarece mai mulți factori, cum ar fi infecțiile tractului urinar, febra sau efortul fizic, pot influența concentrația de albumină în urină, se efectuează de obicei mai multe măsurători. „Regula 2-din-3":

Nivelurile crescute de albumină în 2 probe consecutive de urină sunt considerate dovezi ale albuminuriei.
Dacă nu se poate măsura o excreție crescută de albumină în două probe consecutive de urină, se exclude albuminuria.
Dacă cele două probe de urină prezintă rezultate diferite în ceea ce privește concentrația de albumină, ar trebui analizată o a treia probă de urină.

De regulă, așa-numitul coeficient de albumină-creatinină din urina de dimineață este, de asemenea, determinat să înregistreze excreția de albumină. De asemenea, experții vorbesc adesea despre raportul albumină-creatinină (AKR). Detectarea unui coeficient de albumină-creatinină de 30 de miligrame de albumină per gram de creatinină în 2 măsurători succesive în decurs de 3 luni indică o probabilitate mare de afectare a rinichilor diabetici.

Determinarea ratei de filtrare a rinichilor

Un alt parametru pentru deteriorarea rinichilor este dovada unei rate reduse de filtrare a rinichilor. Viteza de filtrare a rinichilor, cunoscută și sub numele de rata de filtrare glomerulară sau GFR pe scurt, este o măsură a performanței de filtrare a rinichilor. Cu cât rata de filtrare este mai mică, cu atât este mai mică cantitatea de sânge care se filtrează prin rinichi pe minut.

Pe măsură ce afectarea rinichilor progresează, rata de filtrare a rinichilor continuă să scadă.

Bine de stiut:

La toate persoanele - atât cu cât și fără diabet - rata filtrării rinichilor scade odată cu vârsta.

Viteza de filtrare renală poate fi determinată de clearance-ul creatininei sau de o estimare matematică. Creatinina este un produs metabolic al mușchiului și se excretă numai prin rinichi. Clearance-ul creatininei descrie măsurarea cantității de creatinină care este filtrată din sânge de către rinichi și excretată în urină într-o anumită perioadă de timp.

Estimarea ratei de filtrare a rinichilor utilizând formule matematice este o alternativă rapidă și fiabilă la determinarea clearance-ului creatininei. Pentru a calcula așa-numita viteză de filtrare glomerulară estimată sau eGFR pe scurt, sunt necesari următorii parametri: nivelul creatininei în sânge, sex, vârstă și greutatea corporală a pacientului a pacientului.

Diagnosticarea ulterioară

Dacă există suspiciunea că afectarea rinichilor se datorează unei alte cauze decât diabetul, medicul curant va efectua noi examinări de laborator și fizice pentru a stabili diagnosticul. Dacă este necesar, va fi chemat și un nefrolog pentru o clarificare precisă.

Cursul nefropatiei diabetice

Pe baza ratei de filtrare a rinichilor, se disting 5 etape diferite de afectare a rinichilor în diabet.

Rata estimată de filtrare renală (eGFR)
[Mililitri/minut/1,73 metri pătrați de suprafață a corpului]

Modificări ale rinichilor fără pierderea funcției renale, dar cu excreția crescută a albuminei (micro- sau macroalbuminurie)

Boală renală cu insuficiență funcțională ușoară și excreție crescută de albumină (macroalbuminurie)

Boală de rinichi cu insuficiență funcțională moderată

Boală de rinichi cu insuficiență funcțională severă

Insuficiență renală cronică sau pierderea permanentă a funcției renale (insuficiență renală în stadiul final)

Creșterea excreției de albumină și pierderea funcției renale sunt, de asemenea, factori de risc independenți pentru bolile cardiovasculare și mortalitate.

Cum se tratează bolile renale?

O bună gestionare a zahărului din sânge și un control strict al tensiunii arteriale sunt cei mai importanți factori în prevenirea sau întârzierea dezvoltării și progresiei bolii renale diabetice. În acest context, Societatea Germană pentru Diabet recomandă un nivel pe termen lung al zahărului din sânge sub 7,0 la sută (sub 53 mmol/mol) ca obiectiv al terapiei. Excepție fac pacienții care suferă de o tulburare de percepție a glicemiei scăzute (hipoglicemie) sau care au deja leziuni ale vaselor de sânge medii și mari. Pentru ei, intervalul țintă pentru valoarea HbA1c ar trebui să fie determinat de medicul curant, luând în considerare circumstanțele individuale.

Datorită diferitelor mecanisme de acțiune asupra metabolismului zahărului și a posibilelor efecte secundare, nu toate medicamentele care scad zahărul din sânge sunt la fel de potrivite pentru terapia diabetului în cazul în care sunt prezente boli de rinichi. În mai multe studii la scară largă, efectele protectoare asupra rinichilor și sistemului cardiovascular au fost demonstrate pentru ingredientele active ale gliflozinei (inhibitori SGLT-2) și agoniștii GLP-1. Astfel, ele reprezintă opțiuni de tratament dacă nu există intoleranțe sau alți factori care vorbesc împotriva utilizării acestor medicamente.

Atunci când un control optim al zahărului din sânge la Persoanele cu diabet de tip 2 Datorită ingestiei de comprimate care scad glicemia, așa-numitele medicamente orale antidiabetice, poate fi utilă trecerea la terapia cu insulină. Acest lucru se aplică și în cazul în care pacientul cade frecvent în hipoglicemie sau starea generală de sănătate se deteriorează. Dacă rata de filtrare a rinichilor este sub 60 de mililitri pe minut (stadiul 3), comprimatele care scad glicemia trebuie utilizate numai pentru terapia diabetului într-o măsură limitată și cu o monitorizare atentă a funcției rinichilor. Dacă există o disfuncție renală severă cu o rată de filtrare sub 30 mililitri pe minut, medicamentele antidiabetice orale nu mai sunt aplicabile.

De la stadiul 3 de afectare a rinichilor (afectare funcțională moderată), cu progresia rapidă a bolii sau cu afectare a rinichilor care indică o altă cauză decât diabetul, ar trebui să se asigure supravegherea nefrologică.

Dacă rinichii sunt atât de grav deteriorați încât apare insuficiența renală cronică, este unul Terapia de substituție renală vital. Terapia de substituție renală include proceduri medicale utilizate pentru a înlocui funcționarea rinichilor. Dializa, o metodă de curățare a sângelui, este utilizată cel mai des. Se poate efectua și un transplant de organe. La persoanele cu diabet de tip 1, dacă este posibil, rinichiul și celulele beta producătoare de insulină din pancreas sunt transplantate împreună, în timp ce la persoanele cu diabet de tip 2, numai rinichiul este de obicei transplantat.

Pe lângă controlul glicemiei, Reglarea tensiunii arteriale un rol important în terapia bolilor renale diabetice. Tensiunea arterială crescută crește riscul deteriorării ulterioare a rinichilor și a dezvoltării bolilor cardiovasculare. Prin urmare, valorile crescute ale tensiunii arteriale trebuie tratate cu medicamente. Inhibitorii ECA și antagoniștii receptorilor angiotensinei II (blocanți AT1) sunt deosebit de adecvați aici.

Valorile tensiunii arteriale de 130/80 mmHg sau mai mici, dar nu mai mici de 120/70 mmHg, trebuie vizate la persoanele cu diabet. De la vârsta de 65 de ani sau mai mult, persoanelor cu diabet și hipertensiune arterială li se recomandă să aibă o tensiune arterială superioară (sistolică) de 130 până la 140 mmHg.

Pentru a preveni progresia bolii renale, trebuie respectate și următoarele măsuri terapeutice:

Reducerea conținutului de proteine din alimente la 0,8 grame pe kilogram de greutate corporală pe zi
Evitarea mediilor de contrast cu raze X
Tratarea infecțiilor tractului urinar cu antibiotice
Evitarea utilizării anumitor medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene și analgezice mixte)
Adaptarea dozei de medicament la funcția renală afectată
Eventual:
- Renuntarea la fumat
- Reducerea greutății
- Tratamentul medicamentos al lipidelor crescute din sânge sau în prezența factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare

Deoarece funcția renală afectată crește riscul de a dezvolta în continuare boli legate de diabet, în special boli oculare și cardiovasculare, ar trebui efectuate controale adecvate cel puțin o dată pe an.

Cât de răspândită este boala renală diabetică?

Frecvența apariției bolilor renale la persoanele cu diabet este de aproximativ 20 până la 40%. Potrivit studiilor, aproximativ 42 din 100 de persoane cu diabet zaharat de tip 2 din Germania au afectat funcția renală. Acest lucru face ca boala renală diabetică să fie una dintre cele mai frecvente boli secundare ale diabetului. În țările industrializate, diabetul este principalul motiv pentru disfuncția rinichilor și necesitatea dializei.

Riscul de a dezvolta nefropatie diabetică este același pentru persoanele cu diabet de tip 1 și persoanele cu diabet de tip 2.