Boli infecțioase - Revista medicală elvețiană
rezumat
Noi antibiotice
Tratamentul infecțiilor datorate bacteriilor gram-pozitive pune probleme clinicianului datorită apariției tulpinilor rezistente care implică antibiotice parenterale. Linezolidul este o substanță nouă, complet sintetică, care aparține unei noi clase de antibiotice, oxazolidonele. Administrația pentru alimente și medicamente și-a autorizat comercializarea în 2000 și ar trebui comercializată în curând în Elveția.
Linezolidul este un inhibitor al sintezei proteinelor cu un mecanism unic de acțiune, evitând astfel rezistența încrucișată cu alte clase de antibiotice. Până în prezent, în studiile clinice care au implicat peste 2000 de pacienți, au fost detectate doar un număr foarte mic de bacterii care au dezvoltat mecanisme de rezistență. Mutațiile care duc la rezistență apar in vitro 1x/10-9 până la 10-11 bacterii. Substanța este complet absorbită pe cale orală, dar există și pentru administrare parenterală. Farmacocinetica permite o rețetă în două doze la 24 de ore.
Linezolidul este bacteriostatic pentru stafilococi și enterococi, dar bactericid pentru streptococi.
Linezolidul a făcut obiectul câtorva publicații în acest an: Chien și colab. 1 a descris și a tratat cu succes 17 pacienți infectați cu enterococi rezistenți la vancomicină și doi pacienți infectați cu SARM și intoleranți la vancomicină. Mc Neil 2 raportează succesul linezolidului la un pacient cu leucemie cu bacteremie Enterococ-
cus faecium rezistent la vancomicină și pentru care tratamentul cu chinopristină/dalfopristină s-a dovedit a fi ineficient. Aceste cazuri, care pot părea anecdotice, reprezintă adevăratele indicații ale acestei noi substanțe. Acestea corespund cu siguranță unui număr foarte mic de pacienți în condiții elvețiene.
Linezolidul ar trebui să rămână un antibiotic de rezervă pentru infecțiile enterococice rezistente la vancomicină, stafilococii rezistenți la meticilină, în special dacă este posibil un tratament ambulatoriu și, eventual, pneumonia pneumococică rezistentă la penicilină.
Importanța rezistenței bacteriene pe parcursul clinic
În pneumonia stafilococică aureus, un studiu spaniol 5 din 86 de cazuri cu bacteremie, prognosticul pentru infecțiile cauzate de bacteriile rezistente la meticilină a fost semnificativ mai slab chiar și cu un tratament adecvat (50% mortalitate față de 34% pentru stafilococi sensibili). Mai surprinzător, mortalitatea pacienților infectați cu organisme sensibile la meticilină, dar tratați cu vancomicină a fost mai mare (47%) decât mortalitatea la pacienții infectați cu aceleași organisme care au primit cloxacilină (0%). Aceasta poate reflecta o alegere terapeutică dictată de diferite situații clinice, dar ar putea confirma, de asemenea, că vancomicina este inferioară penicilinelor antistafilococice pentru infecțiile stafilococice severe.
O problemă similară a fost studiată într-o situație care este încă neobișnuită în Elveția: lucrările efectuate de NNIS 6 (sistemul de supraveghere a infecțiilor nosocomiale din Statele Unite) raportează evoluția infecțiilor enterococice în funcție de sensibilitatea la vancomicină a acestora. Prognosticul infecțiilor enterococice rezistente la vancomicină este semnificativ mai rău, cu de două ori mai multe decese. Rețineți că, în Statele Unite, enterococii reprezintă, în frecvență, a doua cauză a infecției nosocomiale.
Diferitele politici de intervenție pentru a reduce aspectul bacteriilor rezistente la antibiotice continuă să fie discutate intens. Diferitele tipuri de programe de control pentru utilizarea antibioticelor și politica de epidemiologie a spitalelor sunt importante, deși contribuția acestor intervenții diferite nu este definitiv stabilită. Printre alte intervenții, „ciclismul cu antibiotice” este o strategie foarte discutată în acest an. Această strategie se bazează pe unele studii vechi, realizate în principal cu aminoglicozide și pe unele studii mai recente. Acesta constă în schimbarea antibioticelor de primă alegere la fiecare șase până la doisprezece luni în secții specifice, cum ar fi terapie intensivă sau unități de hemato-oncologie. 7,8,9 Valoarea clinică și epidemiologică a acestei strategii rămâne de dovedit și sunt în curs mai multe studii prospective pentru a răspunde la această întrebare.
Durata tratamentelor
Durata tratamentelor cu antibiotice a fost fixată cel mai adesea empiric, fără studii controlate. Excepția a fost tratamentul infecțiilor streptococice faringiene în contextul prevenirii febrei reumatice și a tratamentului infecțiilor tractului urinar. Aceste două boli infecțioase au făcut obiectul, în 2000, al unor studii importante care pun sub semnul întrebării noțiunile vechi.
Pielonefrita acută necomplicată la femei
Un studiu internațional realizat de Gordin și colab. 13 la pacienții cu infecție cu HIV și un risc crescut de tuberculoză au arătat o eficacitate similară a tratamentului preventiv cu izoniazid timp de douăsprezece luni comparativ cu combinația de rifampicină plus pirazinamidă timp de două luni. Acest regim scurt nu a fost încă evaluat la pacienții HIV-negativi, dar eficacitatea nu este probabil diferită. Deoarece toxicitatea acestui regim scurt ar putea fi potențial crescută la subiecții HIV-pozitivi, Societatea Americană Toracică și CDC 14 recomandă pentru tratamentul tuberculozei latente tratamentul scurt la un nivel B pentru subiecții HIV-pozitivi, la un nivel A pentru Subiecți HIV + până când se obțin date noi pentru subiecții HIV-negativi. Din punct de vedere practic, desigur, schema scurtă este mult mai simplă și este în prezent prima noastră alegere pentru orice tratament al tuberculozei latente, cu controale clinice adecvate.