Boli metabolice congenitale Studiul pe termen lung demonstrează utilitatea screeningului nou-născutului
Bцrdlein, Ingeborg
Identificarea timpurie și tratamentul adecvat oferă copiilor afectați șansa unei dezvoltări fizice și mentale normale. Un test biochimic pentru fibroza chistică este o alternativă la diagnosticul genetic.
Până în 1999, numai trei tulburări metabolice congenitale au putut fi detectate precoce: fenilcetonurie, deficit de biotinidază și galactozemie. Numărul de examinări posibile a crescut acum la aproximativ 40. Ca parte a „screeningului extins al nou-născuților” din 2005, spectroscopia de masă tandem a fost utilizată pentru a înregistra douăsprezece boli metabolice, precum și două boli ereditare endocrinologice (vezi și: Dtsch Дrztebl 2011; 108 [1-2]: 11-22) care apar fără terapie în primele săptămâni de viață conduc la tulburări metabolice severe cu encefalopatie și coma.
Spectrometria de masă tandem face posibilă identificarea tulburărilor metabolismului aminoacizilor, metabolismului acizilor organici și defalcarea acizilor grași dintr-o probă de sânge, care se ia de obicei în a doua zi de viață. Acest screening a fost un beneficiu standard al companiilor de asigurări de sănătate din 2005. Dar această măsură a îmbunătățit dezvoltarea copiilor afectați, ar putea fi evitate deficiențele fizice și/sau psihice? Datorită unui studiu pe termen lung efectuat la Centrul de Medicină Pediatrică și Adolescentă de la Universitatea din Heidelberg, rezultatele valide privind dezvoltarea fizică și mentală a copiilor cu tulburări metabolice congenitale sunt acum disponibile pentru prima dată la nivel mondial.
În calitate de prof. Dr. med. Georg Friedrich Hoffmann a raportat recent la Heidelberg că sângele a peste un milion de sugari a fost examinat între 1999 și 2009 în Asociația de screening pentru sud-vest (cu statele federale Baden-Württemberg, Renania-Palatinat și Saarland). În acest fel, 345 de copii ar putea fi identificați presimptomatic. Aceasta corespunde unei prevalențe de aproape 1: 3000. La copii, simptomele, aparițiile, creșterea și dezvoltarea inteligenței au fost verificate în mod regulat. Rezultatul: 80 la sută dintre copii erau sănătoși fizic până la vârsta de trei ani și jumătate, iar 92 la sută au prezentat inteligență normală (IQ peste 85).
Hoffmann a citat boala deficitului MCAD (acil coenzima A cu dehidrogenază cu lanț mediu) ca exemplu. Copiii cu această tulburare de oxidare a acizilor grași sunt, de obicei, clinic vizibili în perioada neonatală. Cu toate acestea, în situații stresante, cum ar fi infecții, vaccinări sau boli diareice la bebeluși și copii mici, refuzul de a mânca duce la hipoglicemie hipoketotică.
Un sfert dintre copii mor din cauza acestuia, un al treilea supraviețuiește cu leziuni neurologice severe. Dacă se cunoaște defectul enzimatic, tot ce trebuie făcut este să se asigure că acești copii primesc suficienți carbohidrați în caz de boală - intravenos, dacă este necesar, subliniază Hoffmann.
Dacă nu este tratată, aciduria glutarică are consecințe grave
În studiul de la Heidelberg, 91% dintre copiii cărora li s-a diagnosticat cu deficit de MCAD (n = 32) la începutul screening-ului nou-născutului, erau complet normali la vârsta medie de 3,5 ani și 97% (n = 31) erau normali inteligent.
Copiii cu fenilcetonurie (PKU) au avut dezvoltare fizică normală în 86 la sută din cazuri (n = 50) și dezvoltare mentală normală în 92 la sută (n = 49).
Un alt exemplu de eficiență a screening-ului este aciduria glutarică foarte rară, dar dramatică de tip I (GA I). Această boală metabolică cu o prevalență de 1: 100.000 se caracterizează printr-un defect glutarat dehidrogenază. Acest lucru duce la o acumulare de acid glutaric și acid 3-hidroxi-glutaric ca urmare a defectării deficienței aminoacizilor lizină și triptofan. La început nu există simptome specifice.
Pe parcursul acestui lucru, majoritatea copiilor se confruntă cu o întârziere a dezvoltării. Până în al treilea an de viață, de exemplu, infecțiile febrile banale pot duce la o criză encefalopatică cu cele mai severe tulburări ale mișcării distonice și cu dizabilități mentale.
Dacă se inițiază o terapie preventivă adecvată printr-un diagnostic presimptomatic, cum ar fi o dietă redusă cu lizină, substituirea L-carnitinei și, chiar și pentru infecții frecvente, tratament intensiv internat cu administrare intravenoasă de glucoză și L-carnitină, precum și tratament intensificat de urgență pentru infecții febrile, acest lucru poate fi dramatic Consecințele sunt prevenite.
Potrivit unui studiu prospectiv realizat de Kцlker și colab. (2007) au reușit să evite crizele encefalopatice la 38 de copii afectați (89%) prin screening-ul nou-născuților. Sindromul distonic postinfecțios a apărut doar într-unul din cele 13 cazuri. Fără aceste măsuri, jumătate dintre copii mor din moștenire; conform acestui studiu, doar unul din zece cazuri din copiii examinați a fost fatal.
Test biochimic cu sensibilitate și specificitate ridicate
Un test de screening pentru fibroza chistică (fibroză chistică) dezvoltat la Spitalul Universitar pentru Copii este, conform rezultatelor studiului, mai sensibil decât testul genetic utilizat în străinătate, care înregistrează mutații ale genei CFTR (Cystis Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator). Procesul de screening biochimic a fost verificat într-un studiu cu aproximativ 100.000 de nou-născuți: Dacă concentrația de tripsină imunoreactivă în sânge a crescut (peste percentila 99), proteina asociată pancreasului a fost determinată ca un al doilea test.
Sensibilitatea a fost de 92,8% comparativ cu 71,4% la testul genetic. Specificitatea a fost de 99,9% în ambele cazuri. „La 19 dintre copiii testați, fibroza chistică ar putea fi detectată devreme”, spune șeful Centrului de Fibroză Chistică Heidelberg, Prof. Dr. med. Marcus Mall.
În timp ce screeningul pentru fibroză chistică la nou-născut pe bază de gene se efectuează în SUA, Marea Britanie, Franța și Australia, Legea germană de diagnostic genetic permite acest lucru numai în condiții stricte. Datorită sensibilității ridicate a testului biochimic, Hoffmann susține introducerea acestuia în mod regulat pentru screeningul fibrozei chistice în Germania. Acest lucru ar avea sens și în ceea ce privește conceptele emergente de tratament preventiv.
Dacă fibroza chistică este diagnosticată într-un stadiu incipient, terapiile simptomatice adecvate, cum ar fi administrarea de enzime pancreatice, o înlocuire a vitaminelor, o terapie expectorantă timpurie prin inhalare și, dacă este necesar, antibiotice conduc la o creștere mai bună a bebelușilor, mai puține leziuni la plămâni și o viață mai lungă.
Nu este încă disponibilă o terapie cauzală pentru prevenirea afectării consecințelor în CF. Cu toate acestea, experimentele de succes efectuate pe animale de către oamenii de știință de la Heidelberg sugerează posibilitatea terapiei preventive prin inhalare cu ingredientul activ amiloride. Ingredientul activ este capabil să inhibe canalele hiperactive de sodiu, care sunt declanșate de absorbția crescută a sării și a apei în membranele mucoase. Acest lucru a prevenit pneumonia la șoarecii cu fibroză chistică.
Pulsoximetria este adecvată doar parțial pentru screening
Un număr din ce în ce mai mare de maternități germane utilizează pulsoximetrie pentru depistarea precoce a defectelor cardiace. Un studiu britanic în Lancet (2011; doi: 10.1016/S0140- 6736 [11] 60753-8) arată că oximetria pulsului poate completa screeningul anterior. Cu toate acestea, sensibilitatea este scăzută. Chiar și împreună cu alte măsuri de detectare timpurie, doar aproximativ al doilea copil este recunoscut cu un defect cardiac.
Într-un studiu efectuat pe 20.055 de nou-născuți pe brațul drept și pe piciorul drept, Institutul Național pentru Cercetări în Sănătate din Marea Britanie a evaluat tehnologia sănătății dacă a avut sens screeningul la nivel național. O saturație de oxigen sub 95 la sută sau o diferență între cele două valori mai mari de două la sută a dus la un examen clinic. După cum relatează Andrew Ewer de la Universitatea din Birmingham, 53 de copii s-au născut cu un defect cardiac grav (prevalență 2,6/1000 nașteri vii) care, dacă nu ar fi tratat, ar duce la moarte în primele douăsprezece luni de viață. Dintre cei 53 de copii, însă, doar 26 au fost recunoscuți prin screening-ul pulsoximetric (adevărat pozitiv). Ceilalți 27 de copii (fals negativ) au fost descoperiți doar într-un moment ulterior. La 169 de copii, pulsoximetria a sunat o alarmă care ar putea fi clarificată prin examinări ulterioare (fals pozitiv). La 19 833 de copii, screening-ul a constatat că copiii nu prezentau un defect cardiac grav (negativ corect). Prin urmare, oximetria pulsului nu este foarte fiabilă (sensibilitate: 49,6 la sută, specificitate: 99,16 la sută).
În ciuda rezultatelor excepționale, în afară de cele ideale, metoda - necostisitoare - va prevala probabil ca screening. Cu toate acestea, editorialiștii William Mahle (Universitatea Emory, Atlanta) și Robert Koppel (Cohen Children's Medical Center, New York) recomandă să acorde atenție poverilor suplimentare care rezultă din rezultatele fals pozitive. În timp ce pulsoximetria poate fi efectuată ieftin și de către un asistent tehnic, ecocardiografia necesită întotdeauna un specialist. Rudiger Meyer