Boli renale diabetice - Actualizare 2016 - subiect de cercetare în științe ale sănătății
Subiecte similare ale lucrării științifice în Științe ale sănătății, autor al unui articol științific - Harald Sourij, Roland Edlinger, Friedrich Prischl, Martin Auinger, Alexandra Kautzky-Willer și colab.
Lucrare de cercetare academică pe tema „Boli renale diabetice - Actualizare 2016”
Săptămânal clinic vienez
Jurnalul Central European de Medicină
Boli renale diabetice - Actualizare 2016
Lucrare de poziție a Austrian Diabetes Society și a Austrian Society for Nefhrology
Harald Sourij ■ Roland Edlinger ■ Friedrich Prischl ■ Martin Auinger ■ Alexandra Kautzky-Willer ■
Marcus D. Säemann ■ Rudolf Prager ■ Martin Clodi ■ Guntram Schernthaner ■ Gert Mayer ■ Rainer Oberbauer ■
Rezumat Studii epidemiologice recente arată că aproximativ 5% din totalul austriecilor au diabet zaharat cu afectare renală. Acest lucru afectează aproximativ 400.000 de persoane din Austria. Intervențiile privind stilul de viață și optimizarea tensiunii arteriale și a controlului glicemiei pot reduce riscul dezvoltării și progresării bolii. În acest articol comun al Societății Austriece pentru Nefrologie și Diabetologie, sunt propuse diagnostice adecvate și strategii terapeutice pentru boala renală diabetică.
Cuvinte cheie Boli renale diabetice • Insuficiență renală cronică • Nefropatie diabetică
Boală renală diabetică - Actualizare 2016
Rezumat Evaluările epidemiologice recente au arătat că aproximativ 5% din toți austriecii suferă de diabet, inclusiv implicarea renală, adică 400.000 de persoane din Austria sunt afectate. Riscul declanșării și progresiei acestei boli poate fi ameliorat prin intervenții asupra stilului de viață, precum și prin optimizarea tensiunii arteriale și a nivelului de glucoză. Prezentul articol reprezintă recomandările comune ale Asociației Austriece pentru Diabet și ale Austriei Soci-
Departamentul Clinic de Endocrinologie și Diabetologie, Clinica Universitară de Medicină Internă, Universitatea de Medicină din Graz, Graz, Austria
R. Edlinger • M. Auinger • R. Prager al 3-lea departament medical, Spitalul Hietzing din orașul Viena, Institutul Karl Landsteiner pentru boli metabolice și nefrologie, Viena, Austria
IV Secția internă/Divizia de Nefrologie, Clinică
Departamentul Clinic pentru Endocrinologie și Metabolism, Clinica Universitară de Medicină Internă III, Universitatea de Medicină din Viena, Viena, Austria
M. D. Säemann • Departamentul Clinic pentru Nefrologie și Dializă R. Oberbauer, Clinica Universitară de Medicină Internă III, Universitatea de Medicină din Viena, Viena, Austria
Departamentul de Medicină Internă, Spitalul Barmherzige Brüder, Linz, Austria
1. Departamentul medical, Spitalul Rudolfstiftung, Viena, Austria
Nefrologie și Hipertensiologie, Clinica Universitară de Medicină Internă IV, Innsbruck, Austria
Departamentul Clinic de Nefrologie, Clinica Universitară de Medicină Internă, Universitatea de Medicină din Graz, Graz, Austria
eti pentru Nefrologie pentru prevenirea și tratamentul bolilor renale diabetice.
Cuvinte cheie Boală renală diabetică • Boală renală cronică • Nefropatie diabetică
Implicarea rinichilor în contextul diabetului zaharat a devenit cea mai frecventă cauză de insuficiență renală terminală în Austria în ultimii ani [1]. Strategiile pentru a preveni apariția sau progresia acestuia sunt, prin urmare, de o importanță capitală. În Austria, în 2013, 26% dintre noii pacienți cu dializă erau diabetici (23% diabet de tip 2 (DM2), 3% diabet de tip 1 (DM1)). Trebuie subliniat faptul că incidența pacienților cu dializă cu DM2 a scăzut continuu din 2007, dar prevalența continuă să crească ușor sau să rămână stabilă [1]. Acesta din urmă este subliniat de datele recente din registru, care au arătat o creștere a ratei de supraviețuire a pacienților cu DM2 în perioada 1998-2007 cu un total de un an [2].
Boala renală la pacienții cu diabet zaharat I (DM1)
Cursul bolilor renale la pacienții cu DM1 este mai puțin variabil decât la pacienții cu DM2, iar controlul optim/intensiv al zahărului din sânge este cea mai importantă intervenție aici. Cu setarea optimă (HbA: c 90 G1 none
45-59 G3a ușoară până la moderată
30-44 G3b grad mediu spre înalt
iar procedura s-a bazat în principal pe date de la pacienții cu DM1 [17, 18], a fost de asemenea aplicată în mod obișnuit pacienților cu DM2 și a fost în cele din urmă ancorată în liniile directoare ale celor două societăți [19]. Acum se presupune că mai mult de 50% dintre pacienții cu DM2 în observațiile pe termen lung au un GFR 300
Din perspectiva societăților, o etapizare, așa cum a fost efectuată anterior pentru definirea nefropatiei diabetice în ghidurile internaționale, ar trebui pusă sub semnul întrebării datorită formei variabile a cursului, motiv pentru care societățile au decis să cadă înapoi pe clasificarea clasică a CKD a KDIGO [31]. ]. Aceasta este împărțită în etapele G1-G5 (vezi Fig. 1a), deoarece în funcție de rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR), etapa G3 este împărțită în G3a (eGFR 45-59) și G3b (eGFR 30-44) și după excreția de albumină în A1 (300 mg/g). În plus, riscul de mortalitate este prezentat și în culoare în noua clasificare (Fig. 1b).
Determinarea funcției renale
Pentru a evalua gradul de afectare a funcției rinichilor, ar trebui utilizată una dintre formulele de estimare comune în prezent, care sunt deja implementate în majoritatea laboratoarelor. Determinarea numai a creatininei serice este adesea înșelătoare, în special la vârstnici, deoarece nu există o corelație liniară cu funcția renală reală. Rata de filtrare glomerulară (eGFR) estimată utilizând formula MDRD (Modificarea dietei în boala renală) a fost validată pentru intervalul cuprins între 20-60 ml/min/1,73 m2 pentru persoanele cu vârsta peste 18 ani [32], baza calculului o determinare a creatininei serice calibrată în conformitate cu standardul auriu IDMS (= spectrometrie de masă de diluție izotopică) ([33]; Tab. 1). Majoritatea societăților au recomandat recent CKD-EPI (Colaborarea cu Epidemiologie cronică a bolilor renale) ca alternativă ([34]; Tab. 1). Această formulă a fost demonstrată de mai multe ori ca fiind mai precisă decât
formula MDRD și, prin urmare, este mai potrivită pentru stratificarea riscului [35, 36].
Datorită resurselor și practicabilității, alte formule de estimare sunt de ex. B. cu includerea cistatinei C în prezent nu are importanță în practica zilnică. Pentru o mai bună înțelegere generală, societățile sugerează interpretarea funcției renale ca% funcție renală, ceea ce pare a fi justificat având în vedere o valoare aproximativ normală de aproximativ 100 ml/min/1,73 m2 (90-120 ml/min/1,73 m2).
Diagnosticul bolii renale diabetice
Screening pentru albuminurie
În cazul DM1, screeningul anual pentru albuminurie ar trebui să înceapă la cinci ani după diagnostic, iar în cazul DM2, cu diagnosticul (pentru clasificarea albuminuriei, vezi tabelul http://link.springer.com/article/10.1007/s00508-012-0262-6/) fulltext.html # Tab3). În general, se recomandă măsurarea raportului albumină/creatinină din urina spontană doar ca screening [37]. În acest moment, trebuie subliniat din nou că Asociația Americană pentru Diabet, printre altele, a recomandat ca, indiferent de determinarea albuminuriei, să se inițieze determinarea regulată a eGFR, în special la pacienții cu DM2 [27]. De asemenea, trebuie menționat faptul că liniile directoare KDIGO menționate mai sus pentru CKD-MBD (Boli cronice ale rinichilor - tulburări minerale și osoase) recomandă ca termenul de microalbuminurie (corespunzător stadiului A2) să nu mai fie utilizat, deoarece această descriere este înșelătoare ( albumină mică sau modificată) [31]. Categoriile sugerate A1-A3 sunt clinic mai descriptive în ceea ce privește gradul de excreție a albuminei (Tab. 2).
Datorită variabilității albuminuriei, următoarele sunt recomandate pentru diagnosticarea albuminuriei în Ghidurile naționale germane de aprovizionare pentru bolile renale la DM pentru adulți (www.leitlinien.de/nvl/diabetes): „Se aplică regula 2-din-3: Dacă două la rând Dacă probele de urină care urmează să fie analizate se potrivesc, sunt pozitive sau negative, albuminuria este dovedită sau exclusă. Dacă o probă de urină este negativă și cealaltă pozitivă, o a treia probă de urină trebuie testată pentru albuminurie. "Trebuie remarcat faptul că rezultatele pozitive, de exemplu, în afecțiunile febrile acute, infecțiile tractului urinar, hiperglicemia marcată și hipertensiunea arterială, în insuficiența cardiacă și efortul fizic este posibil datorită patologiilor non-diabetice. Datorită celei mai bune practici, determinarea raportului albumină/creatinină sau, în cazul unei creșteri a proteinuriei, raportul proteină/creatinină a devenit din ce în ce mai popular în ultimii ani-
Diabetul zaharat de tip 1 și tip 2
Fig. 2 Organigrama clarificării inițiale a unei posibile boli renale diabetice
Raportul în urină din ce în ce mai puternic. O diagramă de flux concludentă pentru screening este prezentată în Fig. 2.
Diagnostice diferențiale la pacienții cu afecțiuni renale diabetice
Chiar și la diabetici, ar trebui întotdeauna luată în considerare o posibilă altă cauză non-diabetică a proteinuriei sau a funcției renale afectate, mai ales dacă este îndeplinit cel puțin unul dintre următoarele criterii:
• Durata diabetului mai mică de 5 ani pentru diabetul de tip 1,
• Absența retinopatiei diabetice (în special proliferative) ca expresie a microangiopatiei diabetice generalizate,
• Sediment urinar patologic cu microhematurie (în special detectarea acantocitelor și aruncarea eritrocitelor),
• Creștere foarte rapidă a albuminuriei, definită ca o schimbare a clasei de albuminurie (A1 la A2 sau A2 la A3 în decurs de un an),
• Anomalii ale sonografiei renale (de exemplu, diferență laterală).
Bolile renale care sunt frecvent luate în considerare în diagnosticul diferențial și care pot exista și pe lângă o „boală renală diabetică” sunt una
nefropatie hipertensivă sau ischemică datorată aterosclerozei vaselor renale mai mari. În cazul albuminuriei pronunțate, ar trebui luate în considerare alte afecțiuni renale (inclusiv vasculită, glomerulonefrită). Dacă constatările nu sunt clare, indicația pentru o biopsie renală trebuie făcută după o evaluare nefrologică.
Considerații terapeutice la pacienții cu afecțiuni renale diabetice
Dezvoltarea și progresia bolilor renale diabetice pot fi cel puțin încetinite prin optimizarea setărilor zahărului din sânge și a tensiunii arteriale și evitarea fumatului. În ceea ce privește aportul de proteine cu alimente, ghidurile KDIGO recomandă 0,8 g/kg greutate corporală, precum și evitarea depășirii a 1,3 g/kg greutate corporală (nivel de evidență 2C) [31]. În plus, o dietă săracă în sodiu (30 mg/g, o țintă a tensiunii arteriale de 30 mg/zi;
• HbA1c „coridor țintă” 6,5-7,5% (cu CKD avansat),
• HBAlc în dializă/dializă peritoneală 7-7,9%,
• Nu există valori țintă pentru colesterol, în orice caz însoțind terapia cu statine sau statin/ezetimib,
• Hemoglobină 9-11 g/dl (eGFR etapa 4-5),
• Electroliti în intervalul normal,
• Normalizarea aportului de proteine la 0,8-1,3 g/kg greutate corporală pe zi,
• Reduceți aportul de sare sub 5-6 g/zi,
• Evaluarea exactă a riscului-beneficiu înainte de a utiliza medicamente potențial nefrotoxice (de exemplu, antiinflamatoare nesteroidiene, antibiotice) și măsuri de diagnostic, cum ar fi administrarea de substanțe de contrast cu raze X,
• Măsuri de protecție la administrarea mediului de contrast cu raze X: din cauza riscului crescut de insuficiență renală acută (CT cu mediu de contrast: cu eGFR