Calea terapeutică a pacientului obez - Swiss Medical Review
rezumat
Obezitatea, ca boală cronică, necesită un management global care trebuie să ia în considerare, nu numai măsurătorile antropometrice obișnuite care să permită definirea severității și tipului de obezitate (IMC și circumferința taliei), ci și a altor parametri care vizează pentru a evalua conștientizarea morbidă a pacientului și stadiul său de motivație în raport cu un posibil tratament. Posibilul curs terapeutic al pacientului obez este dezvoltat în acest articol în conformitate cu trei aspecte importante: tulburări de alimentație, motivație și capacitate de introspecție. Obiectivul este de a oferi medicului generalist instrumente pentru selectarea pacienților care necesită îngrijire multidisciplinară într-un centru specializat și a celor care pot beneficia de tratament în cabinet.
Introducere
Gestionarea obezității este o activitate dificilă atât în practică, cât și într-un centru specializat. Rezultatele pe termen lung sunt, de fapt, dezamăgitoare în 90% din cazuri. Educația terapeutică și tratamentul de tip comportamental nu s-au dovedit a fi mai eficiente decât abordarea dietetică privind pierderea în greutate. Chirurgia bariatrică, în sine, și-a evidențiat limitele.
Un tratament cuprinzător de tip multidisciplinar, care combină aspectele comportamentale, psihologice, dietetice și posibil bariatrice, care vizează instruirea și susținerea pacientului în conștientizarea bolii sale și, prin urmare, a tratamentului său, poate fi mai eficient.
Acest sprijin necesită o echipă special instruită și bine coordonată. Dar, în ciuda acestui fapt, unii dintre pacienți nu pot pierde în greutate și se trezesc rapid în eșec.
O evaluare globală a profilului pacientului este foarte importantă pentru definirea îngrijirii acestora și mai ales pentru a evita tratamentele grele, ineficiente și costisitoare.
Obiectivul acestui articol este de a analiza diferitele cursuri terapeutice oferite pacientului obez în conformitate cu parametrii antropometrici și comportamentali analizați în momentul diagnosticului și de a ajuta medicul de asistență primară să selecteze pacienții care pot fi tratați la cabinet. Și cei care necesită o abordare specializată și, în acest din urmă caz, ce tip de tratament este cel mai indicat. 1
Evaluarea pacientului obez
Parametri antropometrici
Indicele de masă corporală (IMC) rămâne elementul principal al evaluării pacientului obez. Clasificarea OMS face posibilă definirea severității obezității 2, în timp ce circumferința taliei determină distribuția masei grase și, prin urmare, riscul de a dezvolta comorbidități cardiovasculare și/sau metabolice legate de obezitate. Tip abdominal (circumferință L 88 cm la femei și L 102 cm la bărbați). 3
Aceste două măsurători sunt deosebit de importante în identificarea pacienților care sunt potențiali candidați la tratament farmacologic sau chirurgical. Cu toate acestea, parametrii antropometrici nu sunt în măsură să furnizeze informații cu privire la capacitatea pacientului de a urma sau de a se adapta la tratamentul propus și nici cu privire la prognosticul acestuia.
Tulburari de alimentatie
Obezitatea este adesea asociată cu tulburări alimentare (ADD) care, în unele cazuri, constituie componenta principală a creșterii în greutate a pacientului. Alimentația excesivă este o tulburare gravă caracterizată prin prezența consumului excesiv de 2-3 ori pe săptămână și determinată de senzația de pierdere a controlului și consumul excesiv de alimente într-o perioadă foarte scurtă de timp. 4 Supraalimentarea îngrijorează aproximativ 20% dintre pacienții obezi și prevalența acesteia crește odată cu indicele de masă corporală. 5
Gustarea compulsivă este o tulburare mai puțin gravă caracterizată prin prezența unor pofte mai mult sau mai puțin frecvente, dar care nu este asociată cu un sentiment de pierdere a controlului și afectează aproximativ 60-65% dintre pacienții obezi. 5
Identificarea tulburărilor de comportament și gestionarea acestora trebuie să fie înainte de orice tratament dietetic și/sau chirurgical. Este un pas prioritar și esențial în evaluarea pacientului obez. Într-adevăr, toate dietele și alte propuneri dietetice sunt sortite eșecului în prezența TCA și, în aceste cazuri, chiar și chirurgia bariatrică oferă rezultate medii în ceea ce privește pierderea în greutate.
Istoria și chestionarul BITE 6 ne pot ajuta să detectăm TCA. Creșterea în greutate crescută, recurgerea frecventă la diete fără a obține rezultate eficiente (sindromul yo-yo) vorbesc în favoarea tulburărilor alimentare. Prezența și frecvența atacurilor bulimice și/sau a gustărilor, senzația de pierdere a controlului și scorul BITE sunt capabile să confirme suspiciunea de TCA și să definească mai bine gradul lor (figura 1).
Etapa motivației
Identificarea tulburărilor de alimentație nu este suficientă pentru a defini corect managementul pacientului. Propunerea unei reabilitări nutriționale sau a unui tratament cognitiv și comportamental, la un pacient cu TCA severă, este cu siguranță justificată și de dorit. Cu toate acestea, un diagnostic corect nu garantează neapărat un rezultat bun.
De fapt, conștientizarea morbidă a pacientului, în raport cu rolul tulburărilor alimentare în creșterea în greutate, este esențială pentru respectarea tratamentului propus și pentru obținerea de rezultate eficiente. Evaluarea opiniei pacientului cu privire la cauzele și circumstanțele responsabile pentru creșterea în greutate, precum și mecanismele de la originea consumului său de hrană (foamea, plăcerea, invidia) ne pot ajuta în evaluarea bolii cognitive morbide. Când pacientul nu recunoaște importanța TCA (faza de negare) sau reușește să le identifice, dar persistă în solicitarea sa de tratament rapid de tip restrictiv (faza de precontemplare sau contemplare), toate propunerile pentru preluarea sarcinii TCA sunt inutile și sunt condamnate la eșec.