Cancer pancreatic (carcinom pancreatic - tumoare pancreatică)

Tumorile pancreatice sunt tumori ale pancreasului (pancreasului). Dacă o distensie pancreatică se găsește într-o procedură de imagistică, majoritatea cazurilor sunt chisturi simple sau pseudochisturi inflamatorii care rareori provoacă simptome (de exemplu, compresia venei splenice) și, de obicei, nu necesită tratament. Cu toate acestea, aproximativ 30% din masele din pancreas detectate prin imagistică sunt tumori reale (noi formațiuni tisulare). Tumorile pancreatice sunt clasificate în funcție de relația lor cu țesutul normal și în funcție de gradul de malignitate.

Pancreasul conține celule ale glandei exocrine, al căror secret digestiv se colectează în acini și este eliberat în duoden prin conducte și țesut endocrin, ale cărui celule produc hormoni și le eliberează în sânge. Ambele tipuri de țesuturi pot dezvolta tumori. Prin urmare, patologii fac diferența între tumorile exocrine și cele endocrine. 98% din tumorile pancreatice provin din organul exocrin, și anume din epiteliul canalului și celulele acinare. Acestea includ câteva tumori benigne (cistadenoame și cistoame mucinoase); restul sunt carcinoame maligne. Tumorile țesutului conjunctiv și limfatic, în care sunt încorporate țesuturile funcționale ale pancreasului, sunt, de asemenea, considerate ca tumori exocrine. Tumorile țesutului pancreatic endocrin (celulele insulelor) se numără printre tumorile neuroendocrine ale tractului gastro-intestinal. În afară de anumite sindroame ereditare, acestea sunt extrem de rare.

Trei sferturi din tumori apar în capul pancreasului, partea cea mai îndepărtată spre dreapta, pe duoden; 20% în partea de mijloc (corpus) și cinci la sută în ramura din stânga spre splină, coada pancreasului.

Adenocarcinom

Adenocarcinomul (mai precis: adenocarcinomul ductal al pancreasului) cu variantele sale este de departe cea mai frecventă tumoare malignă a pancreasului (aproximativ 95% din toate tumorile pancreatice maligne). Incidența este de zece cazuri noi la 100.000 de locuitori pe an. Este a treia cea mai frecventă tumoare a tractului digestiv. Dintre cancerele din Germania, cancerul pancreatic ocupă locul 12, cu aproximativ trei procente. Datorită ratei sale ridicate de mortalitate, se situează chiar pe locul 5 până la al șaptelea în rândul deceselor provocate de cancer în Europa, în funcție de țară.

cauzele

Etiologia adenocarcinomului ductal este neclară, dar pancreatita cronică (în mare parte datorată consumului de alcool pe termen lung), obezitatea (ca urmare a unei diete bogate în grăsimi), abuzul de nicotină, diabetul zaharat, modificările chistice (tumori) și carcinogenii chimici (naftilamină, benzidină, nitrozamine) sunt considerate a fi un risc ridicat de boală . Prin intermediul examinărilor genetice, modificările genei K-ras (mutație la codonul 12) de pe locusul genei cromozomului 9 p21 și gena p53 de pe cromozomul 17 q pot fi detectate în majoritatea tumorilor.

patologie

Tumora apare în primul rând (60 până la 70%) în capul pancreasului și are, de obicei, două până la cinci centimetri în momentul diagnosticului (poate fi demonstrată prin imagistica de la o dimensiune de aproximativ un centimetru). Nu este focalizat, are o consistență fermă și o culoare cenușie-gălbuie. Tomografia computerizată arată că tumora în faza arterială este hipodensă. Există adesea o îngustare a întinderii canalului biliar care trece prin pancreas și adesea o stenoză a canalului pancreatic. Tumora poate crește în peretele duodenului și se poate infiltra, de asemenea, în structuri vasculare importante, cum ar fi artera mezenterică superioară, vena splenică, vena portă și/sau vena cavă inferioară. Determinarea acestor participări este de cea mai mare importanță pentru stadializare și, prin urmare, pentru procedura terapeutică ulterioară.

Imaginea histologică este caracterizată de structuri glandulare atipice, în cea mai mare parte încă destul de bine diferențiate, cu producție de mucus. Cele mai importante variante histologice ale adenocarcinomului ductal sunt carcinomul adenoschamos, carcinomul mucinos non-chistic și carcinomul anaplastic (nediferențiat).

Primele metastaze se găsesc în ganglionii limfatici vecini și - prin fluxul sanguin al venei porte - în ficat. Tumorile din corpul și coada pancreatice sunt, de obicei, mai mari decât tumorile pancreatice ale capului în momentul diagnosticului și de obicei au dus deja la metastaze hepatice sau carcinoză peritoneală (infiltrarea peritoneului).

Simptome

Principalul simptom al carcinomului pancreatic al capului este icterul (icter) nedureros (adică nu însoțit de colici) în continuă creștere, care este cauzat de îngustarea căii biliare. Spre deosebire de carcinomul papilei duodenale majore (gura căii biliare), icterul nu este un simptom precoce. Alte simptome frecvente, dar necaracteristice, sunt pierderea în greutate și durerea abdominală care iradiază spre spate. Ocluzia canalului pancreatic duce la inflamații care afectează funcția glandelor și pot duce la indigestie, scădere în greutate și diabet.

Diagnostic

Tumorile pot fi detectate prin ultrasunete, ultrasunete endoscopice, imagistica prin rezonanță magnetică și tomografie computerizată. Ocluzia canalului biliar sau pancreatic este principalul criteriu în ERCP. Tumorile produc în mare parte markerul tumoral CA 19-9 și, în unele cazuri, și CEA nespecific, care poate fi detectat în concentrații mari în ser.

Clasificarea TNM este utilizată pentru clasificarea standardizată la nivel internațional a extinderii tumorilor maligne. În cancerul pancreatic, se face după cum urmează:

pT: tumoare primară
pTX: Tumora primară nu poate fi examinată
pT0: Nicio tumoare primară detectabilă
pTis: carcinom in situ
pT1: Cel mai mare diametru al tumorii primare ≤ 2 cm; Tumora în pancreas
pT2: cel mai mare diametru al tumorii primare> 2 cm; Tumora în pancreas
pT3: Tumora primară crește în țesutul peripancreatic
pT4: Tumora primară se infiltrează în vasele mari adiacente (trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, vena splenică, vena portă, vena cavă inferioară) pN: Ganglionii limfatici regionali
pNX: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi examinați
pN0: Nu există metastaze ale ganglionilor regionali detectabili
pN1: Metastaze regionale ale ganglionilor limfatici
pM: metastaze la distanță
pMX: Metastazele la distanță nu pot fi examinate
pM0: Nu există metastaze la distanță detectabile
pM1: Metastaze la distanță detectabile

Chirurgia curativă (operația cu intenție de vindecare) este adesea imposibilă prin răspândirea tumorii și peretele vaselor de sânge adiacente. Tumorile localizate pot fi îndepărtate chirurgical.
Operațiile paliative servesc la ameliorarea simptomelor: de exemplu, o coledochojejunostomie este utilizată pentru a crea o legătură între conducta biliară congestionată și intestin pentru a scurge bila din ficat.
În plus față de diagnostic, ERCP poate fi utilizat și pentru ameliorarea tratamentului prin introducerea unui stent (tub de susținere) în conducta biliară. Stentul redeschide conducta biliară blocată.
Tumorile nerezecabile (nedemovibile) pot fi tratate cu chimioterapie, de ex. cu gemcitabină.

Curs și prognostic

Congestia biliară duce la disfuncționalități hepatice. Răspândirea locală a tumorii poate duce și la stenoză duodenală (îngustarea duodenului) și ascită (ascită) în carcinomul peritoneal. Ocazional, apare tromboflebită.

Prognosticul cancerului pancreatic este slab. Doar 10-15% dintre tumori sunt încă operabile în momentul diagnosticului. Conform studiilor recente, rata de supraviețuire pe cinci ani după o astfel de procedură curativă este cuprinsă între trei și 25 la sută. Tumorile inoperabile răspund, de asemenea, slab la chimioterapie.

Tumori pancreatice exocrine

Sinonim: carcinom papilar-mucinos intraductal. Aceste tumori se caracterizează prin modul în care se dezvoltă și se răspândesc în sistemul de conducte. De obicei, acestea cresc în canalul pancreatic din partea capului glandei. Se face distincția între un tip de fel principal, un tip de ramură laterală și un tip combinat. Epiteliul normal al conductei este înlocuit de celule neoplazice foarte cilindrice în creșteri mici nodulare, în formă de neg (papilar) care formează mucus vâscos. Acesta din urmă se scurge cu greu. Acest lucru duce la o extindere neregulată a secțiunii de pasaj afectate la trei până la patru centimetri. Celulele tumorale se pot răspândi și la conductele laterale și, în cazuri rare, cuprind întregul pancreas. Aproximativ 30% dintre pacienți au deja invazii vasculare și, prin urmare, un carcinom invaziv, denumit de obicei carcinom mucinos non-chistic (carcinom coloid) din cauza lacurilor mucoase din parenchimul organului.

Tumorile papilare-mucinoase intraductale sunt puțin mai frecvente la bărbați decât la femei și apar în principal între vârstele de 60 și 70 de ani. Simptomele frecvente sunt durerea asemănătoare pancreatitei și, după o perioadă lungă de boală, insuficiența pancreatică exocrină (eșecul enzimelor digestive). Cauza acestor simptome este blocarea canalului pancreatic cauzată de mucus și țesutul tumoral, care duce la cicatrizarea țesutului pancreatic, ca și în inflamația obstructivă cronică (pancreatită).

Prognosticul tumorilor papilare-mucinoase intraductale este foarte bun dacă tumora poate fi complet îndepărtată. Acest lucru se aplică și carcinomului invaziv, dacă tumora nu a traversat încă pancreasul.

Tumoră chistică mucinoasă

Sinonim: cistadenom mucinos, cistadenocarcinom. Cistadenomele (macrocistice) prezintă o tendință de degenerare în cistadenocarcinom. Imaginea nu se poate diferenția, prin urmare variantele benigne și maligne sunt rezumate sub termenul tumoră mucinoasă-chistică. Femeile cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani sunt deosebit de afectate. Tumorile au o capsulă fibroasă largă și au un diametru de aproximativ doi până la doisprezece centimetri. Marea majoritate a acestora constă din mai puțin de șase chisturi cu un singur diametru de peste doi centimetri. Aceste chisturi sunt căptușite cu epiteliu columnar producător de mucină și fie bine diferențiate, fie prezintă atipii marcate. Testele de laborator arată o creștere a antigenului carcinoembrionar (CEA) și, în marea majoritate a cazurilor, și în CA 19-9. Dacă rezecția totală a tumorii are succes, prognosticul este bun. Pentru tumorile maligne, rata de supraviețuire la 5 ani este de aproximativ 75%

Carcinom cu celule acinare

Această tumoră rară cu celule acinare este de două ori mai frecventă la bărbați decât la femei (vârsta maximă: 55 până la 65 de ani). Deși tumorile sunt de obicei destul de mari (4 până la 6 cm), ele nu sunt adesea descoperite până când nu au metastazat ficatul. Ocazional, carcinoamele cu celule acinare dezvoltă necroză și poliartralgie a țesutului adipos subcutanat datorită secreției masive de lipaze din celulele tumorale.

Tumori de papilă ale Vateri

Tumorile din zona papilei vateri (papila duodeni majoră, gura căii biliare) sunt în mare parte adenocarcinoame, precum și carcinoamele pancreatice ductale. Ocazional, aceste carcinoame apar din adenoamele tubuloviloase, care corespund histologic cu adenoamele duodenului. Prognosticul carcinomului papilar este mai bun decât cel al carcinomului pancreatic, deoarece icterul care apare rapid duce la un diagnostic precoce al tumorii. Răspândirea și metastaza sunt aceleași ca și în cancerul pancreatic.

Cistadenom seros

Sinonim: adenom microchistic (chist). Această tumoare benignă este observată în principal (3: 2 până la 9: 2) la femeile în vârstă și este o constatare întâmplătoare în 10 până la 30%. Este mai des în capul pancreasului, dar orice regiune poate fi afectată. Poate crește până la șase până la zece centimetri și constă din chisturi mici cu conținut seros, care sunt adesea împărțite prin septuri delicate. În plus față de o cicatrice centrală, calcificările centrale se găsesc în mai mult de o treime din cazuri. Chisturile sunt căptușite cu epiteliu cubic, histologic nu pot fi găsite figuri atipice sau mitotice. Cistadenocarcinoamele serice sunt rare. A fost descrisă o asociere cu sindromul Von Hippel Lindau, în care tumora poate ocupa secțiuni mari ale pancreasului. CEA este negativ în termeni de chimie de laborator. Tumora nu prezintă nicio tendință de degenerare și are un prognostic bun după rezecție.

Tumori endocrine

Tumorile pancreasului endocrin includ:

Insulinom
Gastrinom (sindrom Zollinger-Ellison)
Somatostatină
Glucagonoma
VIPoma (sindromul Verner-Morrison)

Acestea sunt tumori cu structură endocrină histologică („tumori cu celule insulare”). Secreția necontrolată de hormoni (insulină, gastrină, peptidă intestinală vasoactivă sau glucagon) poate provoca sindroame caracteristice. Prin urmare, aceste tumori sunt clasificate ca insulinoame, gastrinoame, VIPome și glucagonome. Așa-zisul. În schimb, tumorile nefuncționale nu prezintă simptome hormonale.

Tumorile pancreatice endocrine reprezintă doar unu la două la sută din toate tumorile pancreatice și pot apărea la orice vârstă. O apariție frecventă se găsește în sindromul neoplaziei endocrine multiple (sindromul MEN1). În caz contrar, tumorile pancreatice neuroendocrine sunt extrem de rare în copilărie; apar aproximativ în mod egal la adulți în toate grupele de vârstă și la bărbați și femei, dar nu sunt frecvente în general. Prevalența este sub 1/100000. Insulinoamele și gastrinoamele reprezintă 60%, tumorile nefuncționale 30% din aceste neoplasme.

morfologie

Sunt tumori bine delimitate, solitare, rotunde, cu diametrul de unu până la patru centimetri, care pot apărea în orice parte a pancreasului. Din punct de vedere histologic, acestea sunt celule tumorale monomorfe cu citoplasmă granulară fină. Celulele sunt solide, trabeculare și pseudoglandulare. Reprezentarea imunocitochimică a hormonilor permite o clasificare funcțional-morfologică a acestor tumori. Microscopia electronică arată granule de hormon neurosecretor legate la membrană în celulele tumorale. Există celule monomorfe cu nuclee de celule rotunde. Tumorile endocrine sunt imunohistologic pozitive pentru markerii CGa, Syn și NSE.

Deși tumorile pancreatice neuroendocrine sunt histologic extrem de diferențiate, cu excepția insulinomului, acestea sunt adesea maligne. Acest lucru este valabil mai ales pentru gastrinoame, VIPome, glucagonome și tumori nefuncționale. Deoarece criteriile histologice pentru malignitate în aceste tumori nu sunt fiabile, doar prezența metastazelor sau invazia tumorii în organele înconjurătoare poate asigura dovada malignității. Primele metastaze se găsesc în ganglionii limfatici regionali și în ficat. În ciuda metastazelor, se pot observa deseori perioade lungi de supraviețuire (cinci până la zece ani).

prognoză

Prognosticul pentru tumorile benigne este bun. În cazul formelor maligne, timpul mediu de supraviețuire este de ½ an, deși au fost descrise și cursuri individuale de peste doi ani.

În plus, există tumori pancreatice endocrine hormon-inactive (neuro) care pot produce cantități mici de hormoni, dar nu le eliberează și, prin urmare, nu există simptome conform provoacă supraproducție hormonală (cum ar fi gastrinomul, insulinomul, etc. menționate mai sus). Puteți rămâne asimptomatic mult timp.

Un marker tumoral relativ fiabil pentru tumorile neuroendocrine (hormon-activ și hormon-inactiv) este cromogranina A (CgA), care poate fi determinată în sânge. La 60-80% din toți pacienții există o creștere a CgA.

Informații statistice

În Germania, în jur de 12.800 de persoane dezvoltă cancer pancreatic în fiecare an. Vârsta medie de debut a bărbaților este de 68 de ani, cea a femeilor este de 75 de ani.