Cancerul canalului anal - Swiss Medical Journal
Introducere
Canalul anal se extinde de la inelul anorectal la marginea anală și are o lungime de aproximativ 3-4 cm. 1,2 Partea distală a canalului anal este acoperită de epiteliu stratificat și are o lungime de aproximativ 2-2,5 cm. Partea superioară este delimitată de linia zimțată. Deasupra acestuia din urmă, se află un segment de 6-12 mm numit zona de tranziție. 1 Această parte este acoperită de diferite țesuturi celulare care toate au un potențial de degenerare: celule de tranziție, celule scuamoase, celule coloane, celule endocrine, melanocite și celule glandulare anale. 2 Partea superioară a canalului anal este acoperită de un epiteliu columnar, similar cu cel al rectului. 1 Histologic, 80% dintre tumorile primare ale canalului anal și ale marginii anale sunt de tip scuamos, 3,4 keratinizante în 70-80% din cazuri, bazaloid (denumit și cloacogen sau de tranziție) în 20-30% și mucoepidermoid în 1 -5% din cazurile rămase. Restul de 20% se împart în adenocarcinoame din glandele de tip rectal, fistule sau mucoase, melanom, cancer nediferențiat sau altele.
Vinetă clinică
Un pacient în vârstă de 53 de ani care a primit terapie anticoagulantă în contextul unei fracturi de șold, care prezintă hematochesia. Examenul clinic relevă apoi o tumoare a canalului anal, a cărei biopsie revine pozitivă pentru un carcinom cu celule scuamoase bine diferențiat.
Pregătirea efectuată cu ultrasunete endoscopice și RMN pelvian a relevat o tumoare T4 N1, datorită infiltrării prostatei și invaziei ganglionilor limfatici perirectali. În plus, este evidențiată și o fistulă ano-perineală. Datorită paucizimptomatologiei acestei fistule, nu se propune inițial nicio colostomie de descărcare.
Scanarea CT toraco-abdominală nu relevă metastaze îndepărtate.
Pacientul beneficiază apoi de radioterapie conform unui protocol standard.
Patru ani și jumătate mai târziu, pacientul este în remisie completă, monitorizat prin examinări periodice clinice perineale la fiecare șase luni, precum și cu ultrasunete endoscopice o dată pe an.
Acest exemplu confirmă validitatea tratamentului prin radioterapie. Pacientul și-a putut menține funcția anorectală, este considerat vindecat la cinci ani de la debutul bolii. Colostomia nu este indicată pentru tratamentul unei tumori cu celule scuamoase, chiar dacă există o fistulă tumorală. Fistula tratată cu tumoare.
Epidemiologie
Cancerele anusului sunt rare și reprezintă aproximativ 1-2% din tumorile din tractul gastro-intestinal. 1 Cu toate acestea, incidența crește în unele țări, în special în Europa, Statele Unite și America de Sud. 1 Cea mai afectată grupă de vârstă rămâne deceniile 6 și 7. Deși femeile în general sunt mai afectate decât bărbații, majoritatea cazurilor noi se referă la populația homosexuală de sex masculin. 1.2
Mecanismele exacte care stau la baza dezvoltării cancerului de canal anal (ADC) sunt doar parțial înțelese. 1 Cu toate acestea, au fost descoperite diferite asociații care pot identifica pacienții cu risc.
Papilomavirus uman
Papilomavirusul uman (HPV) este puternic implicat ca factor cauzal al CCA (tip scuamos). Acest virus este cea mai frecventă cauză infecțioasă în rândul bolilor cu transmitere sexuală. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, HPV este eliminat rapid. Doar 1% dintre pacienții infectați prezintă simptome, în timp ce 10-46% dintre pacienții expuși dezvoltă o formă subclinică. 1 Acest virus ADN infectează în principal persoanele imunodeprimate (în special pacienții cu HIV). 5 Serotipurile 18, 31, 33, 35 și mai ales 16 au potențial oncogen. 1,2,5
Practici sexuale
Există o incidență marcată a CCA la pacienții cu SIDA, precum și la pacienții cu herpes genital, sifilis, gonoree sau infecție cu Chlamydia trachomatis. 1
Pacienții cu mai mulți parteneri, în special în timpul actului sexual, prezintă, de asemenea, un risc mai mare de a dezvolta CCA1, indiferent de sex.
Alți factori de risc
Există un risc crescut și la fumători, la pacienții cu boala Crohn sau cu antecedente de radioterapie locală 1,2, dar și la boala Paget sau Bowen. 2
Cazuri speciale
Boala Bowen poate fi descrisă ca carcinom cu celule scuamoase in situ, imitând dermatoza cronică, asemănătoare cu cheratoza senilă sau psoriazis. În caz de îndoială, biopsia este justificată. 2
Boala Paget este o boală a marginii anale, similară cu cea care apare în sâni. Pare a fi eczeme cronice, dar este adesea asociată cu un carcinom de bază. 2
Melanomul poate apărea oriunde sunt prezenți melanocitele. Adesea, aceste leziuni sunt confundate cu boala hemoroidală. Doar examenul patologic oferă diagnosticul. Din păcate, prognosticul este foarte slab. 2.6
Diagnostic
Simptomele sunt adesea slabe și nespecifice, întâlnite în majoritatea patologiilor anale: fisură sau hemoroizi, sângerări rectale, durere, senzație de masă, prurit, pierderea anală. 1,2,7
În fața tenesmului sau a incontinenței fecale, trebuie menționată o invazie a sfincterului. Pierderea în greutate, modificarea dimensiunii scaunului, constipația, limfadenopatia inghinală, fistula rectovaginală sunt toate dovezi în favoarea bolii avansate. 1.2
Diagnosticul este adesea tardiv sau chiar incorect la început, din cauza nespecificității simptomelor de apel. De fapt, 30-50% dintre pacienți erau prezenți în momentul diagnosticului cu boală avansată local. Uneori se face un diagnostic precoce după examinarea patologică a unui hemoroid. 1.2
Este necesar un examen clinic complet. În toate cazurile, ar trebui să includă o inspecție a zonei anale, urmată de o examinare rectală digitală, cu evaluarea funcției sfincterului. Palparea regiunilor inghinale face parte, de asemenea, din examinarea de bază. Anoscopia va fi oferită de chirurg, posibil sub sedare în funcție de confortul pacientului. Biopsiile tuturor leziunilor suspecte vor fi luate fără calificare. La fel, este necesară o examinare pelviană pentru a exclude invazia vaginală posterioară. În cazul unei leziuni histologice de tip scuamos, colonoscopia nu este esențială, deoarece oncogeneza este diferită de leziunea rectală. Cu toate acestea, se efectuează în general ca parte a evaluării pre-tratament.
Valoarea nodului santinelă pare a fi promițătoare pentru tumorile invazive fără limfadenopatie patologică la examenul clinic. Cu toate acestea, tehnica nodului santinelă nu este practicată pe scară largă și se așteaptă studii pe scări mai mari. 8
Unii au propus utilizarea periajului și citologiei (similar cu screeningul pentru cancer sau displazie cervicală) pentru a depista neoplaziile intraepiteliale. 9
Punerea în scenă
Stadializarea are atât valoare terapeutică, cât și diagnostică (Tabelul 1). Mărimea tumorii (parametrul T) este un factor important în supraviețuire și poate fi evaluată prin examenul clinic 1 sau endosonografie.
Stadializarea cancerului de canal anal
În ceea ce privește evaluarea invaziei locale, ultrasunetele endoanale, tomografia computerizată și rezonanța magnetică sunt instrumente importante și esențiale.