Când inima și plămânii eșuează oxigenarea extracorporală prin „ECMO” - Revue Médicale
rezumat
Operația de by-pass cardiopulmonar cu un oxigenator cu membrană (ECMO) a fost inițial o tehnică de asistență respiratorie, utilizând un schimbător de gaze extern și permițând înlocuirea plămânilor bolnavi. Apoi, ECMO a devenit o tehnică de asistență respiratorie și cardiorespiratorie care asigură oxigenarea și perfuzia organelor în timp ce așteaptă restabilirea funcțiilor lor. Această tehnică de asistență poate fi centrală sau periferică și permite suport circulator parțial sau total. Folosește conceptul de circulație extracorporală (BCE), inclusiv utilizarea „plămânilor artificiali” cu membrane. Circuitul include o pompă centrifugă neocluzivă, un oxigenator care îmbogățește sângele cu O2 și elimină CO2 și canule de drenaj și reinjecție. Implementarea unei astfel de asistențe este acum posibilă pe cale percutană, permițând inițierea acesteia la patul pacientului, chiar înainte de sosirea la spital.
Introducere
Acest articol tratează tehnici de asistență circulatorie și respiratorie folosind un oxigenator cu membrană extracorporală: vom folosi termenul englezesc extracorporeal membrane oxygenator sau ECMO deoarece este cel mai frecvent utilizat. Se mai numește suport de viață extracorporeal (ECLS) sau asistență respiratorie extracorporală (AREC) atunci când este utilizat pentru insuficiență respiratorie acută.
Primul oxigenator cu bule a fost folosit pentru prima dată în 1882. 1 Dezvoltarea materialelor în timp a permis proiectarea membranelor, mai întâi în polietilenă și apoi în silicon, 2 permițând transferul mai rapid al gazelor prin membrană. În 1972 a fost descris primul respirație asistată ECMO pentru adulți. 3 După un început dureros în practica clinică, ECMO este acum frecvent utilizat în unitățile de terapie intensivă pentru tratamentul insuficienței respiratorii-cardiace refractare la terapiile convenționale, deși există relativ puține validări formale ale beneficiilor tehnicii (figura 1).
Tehnici
Trebuie să distingem două tipuri de ECMO.
Tehnica veno-arterială (ECMO VA)
ECMO VA implică asistarea atât a inimii, cât și a plămânilor. Această asistență circulatorie poate fi parțială sau totală. O canulă venoasă (21-28 Fr), localizată în atriul drept, implantată fie periferic (venă femurală), fie direct (implantare centrală), aspiră sângele dezoxigenat printr-o pompă centrifugă extracorporală neocluzivă. Pompa trimite apoi sângele desaturat printr-un oxigenator de difuzie pentru a-l returna, oxigenat, decarboxilat și încălzit de o canulă arterială (17-21 Fr) fie periferică (artera femurală), fie implantată direct pe aorta ascendentă (implantare centrală).
Se spune că ECMO veno-arterială este periferică atunci când este implantată în femoro-femural, femoro-axilar sau jugulo-axilar. În cazul ECMO cu perfuzie arterială femurală, circulația este contracurent în aortă și această abordare necesită un șunt periferic (6-9 Fr) care irigă artera femurală superficială în aval de canula arterială ocluzivă pentru a evita ischemia piciorului. Aceste zone periferice au avantajul de a putea fi implantate percutan. Se va spune că ECMO veno-arterială este centrală atunci când canulele sunt inserate direct în atriul drept și în aorta ascendentă printr-o sternotomie, sternul rămânând apoi deschis sau închis. Obiectivul ECMO veno-arterial este de a asigura un debit între 2,5 și 6-7 l/min/m 2, care este echivalentul fluxului propriu al pacientului (70 ml/kg) și de a menține un SaO2> 95% și un SvO2> 70%.
Tehnica veno-venoasă (ECMO VV)
Indicaţie
Experiența ECMO se bazează pe 30 de ani de experiență și peste 35.000 de implantări raportate. Dacă pentru o lungă perioadă de timp indicația pentru ECMO a fost insuficiența respiratorie la nou-născut, acest lucru nu a fost cazul de la mijlocul anilor 2000. Indicațiile la adulți cresc brusc, în special pentru indicațiile hemodinamice. 5 În 2004, ratele de supraviețuire pentru nou-născuți, copii sub șaisprezece ani și adulți au fost de 77, 56 și, respectiv, 53% sub asistență respiratorie și 38, 43 și 33% sub asistență hemodinamică. Implantarea trebuie, dacă se consideră necesar, să se efectueze devreme, înainte de apariția insuficienței multiple a organelor. Decizia se bazează pe o evaluare luând în considerare vârsta, posibila prezență a comorbidităților, starea hemodinamică a pacientului, cauza șocului cardiogen dacă insuficiența este circulatorie, asocierea cu o insuficiență multiplă a organelor și mai ales starea. neurologic subiacent. Debutul tardiv și/sau combinația de factori nefavorabili sunt asociați cu un prognostic extrem de slab.
ECMO VA în șoc cardiogen refractar
Indicațiile referitoare la implementarea unui ECMO VA sunt rezumate în Tabelul 1. Implementarea unui ECMO VA poate fi luată în considerare în două tipuri principale de situații:
imediat după operația convențională de inimă sau transplantul de inimă, atunci când nu este posibilă înțărcarea din circulația extracorporală (BCE). 6 Canulele sunt plasate cel mai adesea intratoracice, cu o descărcare dreaptă la nivelul atriului drept și o canulă de reinjecție la nivelul aortei toracice ascendente. Descărcarea din camerele stângi, fie prin canularea atriului stâng prin vena pulmonară stângă, fie prin canularea ventriculului stâng printr-o canulă care trece prin atriul stâng și valva mitrală poate fi asociată cu circuitul. Dacă insuficiența cardiacă este întârziată după procedură, ECMO periferică femoro-femurală este uneori preferată ca situație de urgență.
În caz de șoc cardiogen refractar al „etiologiei medicale”: infarct miocardic, 7 miocardite fulminante, 8 intoxicații acute prin substanțe cardiotoxice cu efect stabilizator asupra membranei, 9-11 respingere acută a transplantului cardiac, 12 insuficiență cardiacă terminală din cauza idiopatică cardiomiopatie dilatată sau ischemică, stop cardiocirculator 12 și mai excepțional, embolie pulmonară severă, 13 și hipotermie profundă. 14 În aceste situații, canulele sunt implantate periferic, la nivelul vaselor femurale, de preferință percutanat.
Indicații pentru ECMO veno-arterială (VA)
În urma îngrijirii, sunt posibile patru situații:
scoaterea din aparat în cazul în care nu este necesară continuarea și/sau limitarea terapiilor active ca parte a așa-numitei strategii de legătură către decizie;
scoaterea din mașină după recuperarea parțială sau completă a funcției cardiace, ca parte a așa-numitei strategii de punte către recuperare;