Când să faci imagini pentru traumatismul pieptului contondent Un excursus; DGINA e
Medicina de urgență și acută în practică
La simpozionul nostru de Advent săptămâna trecută, prof. Kanz de la München a prezentat câteva studii foarte interesante despre traumatologie într-un mod excelent. U.a. Am fost deosebit de impresionat de comentariile sale cu privire la „NEXUS Chest Rule” și „NEXUS Chest CT Rule”:
În cazul suspiciunilor de leziuni multiple sau la un pacient instabil hemodinamic, se efectuează de obicei un protocol de traumă. Acest scenariu nu este atins în lucrarea discutată și a devenit între timp un standard internațional.
Dar: În cazul unui traumatism toracic mai puțin pronunțat la un pacient inconștient, de obicei a fost efectuată o radiografie toracică pentru diagnostic. Deoarece leziunile pot fi trecute cu vederea mai des în acest context, se efectuează și un torace CT, în special în centrele din SUA. Punctele de discuție din această practică sunt evidente: consum ridicat de resurse, randament diagnostic scăzut și, bineînțeles, expunerea ridicată la radiații în pieptul CT cu leziuni consecințe.
Într-o lucrare din 2013, autorii discută despre Kea B și colab. această practică și arată că examinările CT efectuate după o radiografie toracică neobservată nu prezintă leziuni relevante. Lucrări bine realizate metodologic, cu perspective interesante asupra practicii clinice. În rezumat, totuși, o practică care nu ar trebui să se desfășoare peste tot. Personal, când folosesc metode de diagnostic mai sensibile, mă întreb mereu: "Va schimba conducerea". Și criticii examinării toracice CT susțin că rezultatele obținute în plus față de radiografia toracică în CT nu dezvăluie nicio indicație suplimentară, astfel încât gestionarea acestor persoane rănite trebuie schimbată.
Același grup de lucru din San Francisco, SUA, a investigat acum într-o manieră multicentrică atunci când trebuie efectuată o radiografie toracică ca procedură de imagistică la pacienții după un traumatism toracic:
Următorii pacienți cu traume ar trebui să primească diagnostice cu raze X convenționale. Acestea sunt componenteleRegula toracică NEXUS":
1) Pacienți cu vârsta peste 60 de ani
2) Mecanisme de accidente cu decelerare puternică (de exemplu, cădere> 6m sau accident de mașină> 64km/h
3) Dureri toracice după traume
4) intoxicație
5) Conștiința redusă/starea mentală
6) Distragerea altor leziuni
7) Sensibilitate la durere după palparea pieptului
Algoritmul derivat a fost validat prospectiv într-o clasă de lucrări JAMA Surg (Rodriguez M și colab. JAMA Surgery 2013): Dacă toracele este imaginat numai la pacienții care îndeplinesc unul dintre criteriile NEXUS Chest, se obține o precizie diagnostică foarte mare. (Sensibilitate de 99,7% pentru traume relevante clinic). În același timp, autorii discută, de asemenea, că criteriul vârstei trebuie utilizat „critic” și că trebuie verificat individual în practica zilnică. În opinia autorilor, imagistica toracică nu ar trebui să fie efectuată neapărat la un pacient în vârstă de 61 de ani cu reclamații minore la examinările clinice. Autorii subliniază că altfel reducerea dorită a imaginii nu ar avea loc, dar ar duce la multe examinări inutile cu raze X.
Într-un studiu de urmărire, acum este investigat când ar trebui efectuată o examinare CT a pieptului după o radiografie toracică:
Următoarele criterii trebuie îndeplinite (regula NEXUS Chest CT):(1) radiografie toracică convențională patologică
(2) Mecanism de decelerare rapidă
(3) distragerea altor prejudicii
(4) dureri de perete toracic
(5) durere de stern
(6) durere de coloană toracică
(7) durerea omoplatului
Sensibilitatea la utilizarea acestor criterii depășește 99%! Calitatea studiului este excelentă datorită implementării sale prospective, multicentrice.
O obiecție la implementarea în rutina clinică proprie rămâne: Rezultatele studiului ar trebui să fie validate extern sau introducerea lor ar trebui examinată critic și discutată în propriul context. De asemenea, cred că un studiu de intervenție randomizată ar trebui să fie realizat și în viitor dacă procedura de diagnosticare se schimbă (de exemplu: 1 braț cu procedura standard, 1 braț cu noua procedură de diagnostic).
Cu toate acestea. Gânduri și idei emoționante care sunt cu siguranță deja realizate în unele camere de urgență din Germania. Poate că unul sau altul poate raporta despre asta din propria practică sub comentarii.
Asta e din nou din Nürnberg. Rămâneți la curent și alăturați-vă din nou!
Și iată algoritmul pentru Regula CT toracică din hârtie: