Când să tratezi; infertilitatea și modul de determinare a gradului de; jurnal medical medical de urgență
rezumat
Dacă succesul procreației asistate medical (AMP) nu mai este demonstrat, este adesea dificil să se spună ce cupluri ar trebui să recurgă la el și cu ce grad de urgență, cu excepția cazului în care se datorează infertilitatea. factor.
Evaluarea urgenței pentru tratarea infertilității este o preocupare clinică importantă. Formele oculte de insuficiență ovariană (fără altă expresie clinică decât infertilitatea în sine) ar trebui excluse, deoarece în aceste cazuri întârzierea tratamentului poate însemna eșecul acestuia. În schimb, dacă infertilitatea este legată de efectele stresului asupra ovulației, așteptarea de câteva luni poate permite apariția sarcinilor spontane. Astăzi, testarea hormonului antimulleric (AMH) permite o mai bună evaluare a rezervei ovariene.
Introducere: urgență personală și urgență medicală pentru tratarea infertilității
Urgența de a întreprinde un tratament de procreație asistată medical (MAP) implică elemente care sunt personale pentru cuplu și altele care sunt de natură medicală. Acestea au legătură cu vârsta funcțională a ovarelor sau a rezervei ovariene. Primele corespund cu ceea ce se numește de obicei urgență personală. Este treaba cuplului. Pentru a o determina, cuplurile vor lua în considerare durata infertilității și diferiți factori personali (de exemplu, vârsta soțului) și uneori, în cazul infertilității secundare, vârsta primului copil.
Starea rezervei ovariene constituie urgența medicală necesară pentru a întreprinde tratamente pentru AMP și, în special, pentru fertilizarea in vitro (FIV). La femei, numărul de celule germinale este determinat în timpul vieții embrionare. Datorită fenomenului de atrezie foliculară, acest număr fix de celule va scădea treptat de-a lungul vieții începând cu a șasea lună de gestație. La pubertate, există între 300.000 și 500.000 de foliculi primordiali, dintre care doar 400 până la 500 vor fi selectați pentru a ovula în timpul celor 35-40 de ani de viață reproductivă. În momentul menopauzei, ovarelor le mai rămân doar câteva sute de foliculi. Cu câțiva ani înainte de menopauză, există o accelerare a pierderii foliculilor.
Numărul de foliculi în creștere este un procent constant din numărul de ovocite rămase. 1 Deci, numărul de foliculi care se dezvoltă în timpul fiecărui ciclu scade pe măsură ce o femeie îmbătrânește. Ciclurile sunt inițial mai scurte, din cauza creșterii foliculare mai rapide înainte de ovulație (datorită nivelurilor ridicate de FSH), și apoi mai lungi pe măsură ce anovulația devine mai frecventă. Cu toate acestea, în practică, tulburările ciclului sunt de puțin folos în prezicerea slăbiciunii precoce a funcției ovariene, deoarece reprezintă un semn tardiv al îmbătrânirii.
Responsabilitatea pentru determinarea gradului de urgență medicală revine echipei de asistență medicală. Pentru a face acest lucru, ea va încerca să evalueze rezerva ovariană. Cu alte cuvinte, ar trebui să se stabilească locul în care fiecare persoană care vede infertilitatea se încadrează în procesul de îmbătrânire ovariană fiziologică care duce în mod normal la pierderea treptată a fertilității între 45 și 50 de ani. Această abordare diagnostică a evaluării rezervei ovariene are consecințe practice importante. Într-adevăr, pentru unele femei care suferă de forme oculte de slăbiciune ovariană, adică aparent invizibilă, o întârziere în tratament poate însemna eșecul acestuia.
Astăzi, când FIV a atins vârsta maturității (acest serviciu clinic are douăzeci de ani), nu mai este acceptabil să se aplice algoritmi rigizi stabilind în mod arbitrar aceeași perioadă de așteptare pentru toate cuplurile înainte de a începe tratamentele AMP. Mai degrabă, echipa va lua în considerare rezerva ovariană pentru a determina urgența medicală care trebuie tratată. De acum înainte, un nou instrument a fost adăugat la această sarcină, doza de hormon antimulleric sau AMH. Prin urmare, trebuie să explorăm avantajele și capcanele acestei noi doze pentru a învăța cum să o folosim judicios.
Intervalul de interciclare, o perioadă de dialog între complexul hipotalamo-hipofizar și ovar
La sfârșitul ciclului menstrual, involuția corpului galben determină o prăbușire a nivelurilor de inhibină-A, estradiol (E2) și progesteron. De regulă, căderea acestor trei factori este concomitentă, dar uneori poate exista un ușor decalaj. Această scădere a factorilor ovarieni este urmată de o creștere tranzitorie a nivelurilor de FSH care constituie semnalul de interciclare FSH. Creșterea FSH stimulează apoi toți foliculii ovarieni înzestrați cu receptori FSH sau cohorta de foliculi stimulabili (foliculi pre-antrali și antrali).
Atunci când sunt stimulați de FSH, toți acești foliculi produc E2 și peptide, inclusiv inhibina-B. Cu toate acestea, această producție ovariană de E2 și inhibină-B exercită o suprimare a gonadotropinelor prin efect de feedback negativ, care termină astfel semnalul FSH care a inițiat noul ciclu menstrual.
Prin urmare, vedem că perioada de interciclare este un moment privilegiat pentru evaluarea funcției ovariene datorită dialogului care există între funcția hipotalamo-hipofizară (producția de FSH) și răspunsul ovarian (E2, inhibin-B). Ovarele slabe vor încetini să încetinească semnalul FSH (producția întârziată de E2 și inhibină-B). Acest lucru va avea ca rezultat niveluri mai ridicate de FSH plasmatic. Datorită acestui dialog între unitatea hipotalamo-hipofizară pe de o parte (FSH) și ovarul pe de altă parte (E2, inhibină-B), vedem că evaluarea nivelurilor de FSH (și incidental a inhibinei-B) reflectă ovarianul reactivitate.
În practică, nivelurile de FSH reflectă numărul de foliculi stimulabili (receptorul FSH) prezenți la un moment dat care au răspuns la creșterea FSH care are loc în timpul perioadei interciclice. După cum sa menționat mai sus, numărul de foliculi stimulabili (sau cohorta) este direct legat de numărul de ovocite rămase în ovar. 1 Prin urmare, este ușor de înțeles că nivelurile de FSH plasmatic la începutul ciclului (D3) servesc drept marker al rezervei ovariene, în măsura în care sunt invers proporționale cu numărul de ovocite stimulabile (producător de E2 și inhibin-B care încetinesc FSH). 2
Au fost propuse diferite teste funcționale (testul Clomid ®, testul EFORT) pentru a îmbunătăți informațiile privind rezerva ovariană. 3 Din păcate, niciunul dintre ei nu a demonstrat o superioritate clară asupra dozei simple de FSH între a 2-a și a 4-a zi a ciclului.
Unii anchetatori au susținut măsurarea nivelurilor de inhibină-B ca marker al rezervei ovariene. Deși s-au obținut câteva rezultate interesante, acestea sunt legate intrinsec de FSH. Prin urmare, orice lucru care speculează interpretările făcute asupra valorilor FSH va afecta, de asemenea, concluziile trase din inhibina-B. De exemplu, dacă axa hipotalamo-hipofizară nu este funcțională, măsurarea nivelurilor de inhibină-B va fi la fel de inutilă ca măsurarea FSH.
Limite în interpretarea nivelurilor de FSH la d3 (d2-4)
Testarea FSH la începutul ciclului, în anumite cazuri, își îndeplinește limitele ca marker al rezervei ovariene. Uneori, de fapt, nivelurile de FSH pot fi artificial scăzute în timp ce rezerva ovariană este afectată. În aceste cazuri, atunci, nivelurile de FSH sunt fals optimiste. Acesta este în special cazul în care nivelurile de E2 cresc devreme la femeile cu cicluri scurte. Pentru femeile la care creșterea foliculară începe devreme, uneori deja înainte de sfârșitul fazei luteale a ciclului anterior, nivelurile de E2 pot fi crescute în ziua 2-4 a ciclului (L 120 pmol/l). Uneori, creșterea foliculară mai rapidă face parte din procesul de îmbătrânire. În aceste condiții, nivelurile de FSH sunt deja reduse de efectul de feedback. Valorile scăzute ale FSH își pierd toată valoarea prognostică bună atunci când sunt combinate cu niveluri ridicate de E2 (L 120 pmol/l).