Când și cum să opriți terapia cu corticosteroizi pe termen lung în revizuirea medicală în vârstă

rezumat

Terapia cu corticosteroizi (CT) este frecvent utilizată pe o perioadă lungă de timp pentru tratamentul multor boli cronice. Aproximativ 3% din populația cu vârsta ≥70 de ani este afectată. Efectele secundare pe termen scurt și lung ale glucocorticoizilor sunt numeroase și pot apărea chiar și la doze mici. O CT trebuie să fie precedată de detectarea și stabilizarea patologiilor care pot fi agravate de tratament. CT necesită o monitorizare atentă, căutarea dozei minime eficiente și reevaluarea regulată a indicației pentru tratament. Protocoalele de înțărcare sunt empirice și sunt alese în principal pe baza riscului de reactivare a bolii de bază. Riscul insuficienței suprarenale secundare (SI) este real, dar scăzut și nu poate justifica menținerea unui CT.

Introducere

Terapia cu corticosteroizi (CT) este frecvent utilizată pe o perioadă lungă de timp pentru tratamentul multor boli cronice. Aproximativ 1% din populația generală și 3% din populația cu vârsta ≥ 70 de ani sunt afectați, cu o durată medie a tratamentului de aproximativ trei ani. 1 Cu toate acestea, CT este complicată de multe efecte secundare, în special la vârstnici, care pot afecta în mod semnificativ calitatea vieții. Scopul acestui articol este de a discuta indicațiile pentru CT, efectele secundare, precum și procedurile de monitorizare și retragere. CT prelungit duce la inactivarea axei corticotrope, ridicând îngrijorări cu privire la insuficiența suprarenală (SI) la întreruperea tratamentului. Cu toate acestea, acest risc este scăzut și nu justifică menținerea CT chiar și la doze mici. Urmărirea unei CT trebuie întotdeauna justificată de necesitățile tratamentului bolii de bază.

Indicații terapeutice ale glucocorticoizilor

Glucocorticoizii (GC) sunt utilizați pe scară largă datorită activităților lor antiinflamatorii și imunosupresoare. Modurile lor diferite de acțiune sunt în principal dependente de doză și sunt împărțite în genomică directă, genomică indirectă și non-genomică. 2 Aceste căi diferite contribuie în special la scăderea citokinelor pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-α). Modularea acestor citokine provoacă multe efecte, inclusiv o acțiune asupra imunității dobândite, în special un efect proapoptotic asupra limfocitelor. 3

Cele mai frecvente indicații pentru utilizarea GC sunt de natură reumatologică, în primul rând la vârstnici cu Polymyalgia reumatica (PMR). Ele sunt, de asemenea, utilizate pentru alte boli inflamatorii și tumorale (Tabelul 1). Doza și durata tratamentului variază foarte mult în funcție de boala tratată. Tabelul 2 rezumă diferitele preparate disponibile, potența lor și durata lor de acțiune.

Utilizări terapeutice ale glucocorticoizilor în diferite tulburări sistemice

opriți

Comparația glucocorticoizilor frecvent utilizați

Efectele secundare ale terapiei cu corticosteroizi

Efectele secundare ale GC sunt numeroase și pot afecta practic orice organ (Tabelul 3). Studiul lor sistematic este relativ recent și multe controverse persistă, deoarece datele provin adesea din studii necontrolate. Frecvența și severitatea acestora variază în funcție de doză (de la 2,5 mg/zi) și de durata tratamentului. Principalele plângeri în timpul unei CT la> 10 mg/zi timp de> 18 luni sunt creșterea în greutate, deteriorarea pielii și tulburările de somn. 1 Acneea, creșterea în greutate și cataracta sunt asociate semnificativ cu perioade mai lungi de CT, chiar și la doze mici. Tulburările de somn și riscul de fracturi se găsesc în timpul unei CT mai lungi (> 90 de zile), iar riscul lor este dependent de doză chiar și sub 7,5 mg/zi. 1

Efecte secundare asociate terapiei cu corticosteroizi 47

• Manifestările „cushingoide” (creșterea în greutate, obezitatea trunchiului, hirsutismul, acneea) sunt în general asociate cu tratamente prelungite sau cu doze mari.

• CT poate induce sau agrava diabetul. GC cresc rezistența la insulină, cresc gluconeogeneza hepatică și sinteza glicogenului prin lipoliza și proteoliza pe care le induc. GC scad, de asemenea, secreția de insulină. 4 Conform unui studiu caz-control, CT crește riscul relativ (RR) al diabetului zaharat cu 2,23 (1,77 pentru dozele de 30 mg/zi). 5,6 Efectul hiperglicemic al GC este cel mai adesea reversibil la întreruperea tratamentului. 6

• GC cresc, de asemenea, riscul de hipertensiune arterială (hipertensiune arterială). Un studiu observațional pe 400 de pacienți cu poliartrită reumatoidă, expuși timp de> 1 an la doze de prednison ≥7,5 mg/zi, a arătat o prevalență semnificativ crescută a hipertensiunii (OR 2,57). 7

• Boala Cushing este asociată cu dislipidemie atribuită hipercorticismului. 8-10 Dislipidemia nu se găsește, totuși, la pacienții supuși CT. Este chiar posibil ca CT să corecteze scăderea colesterolului HDL indusă de boala de bază. 11.12

• Prezența mai multor factori de risc sugerează un risc cardiovascular crescut. Studiile populaționale au confirmat o creștere semnificativă a riscului de infarct miocardic, accident cerebrovascular (accident vascular cerebral) și mortalitate cardiovasculară (OR> 2) pentru doze> 7,5 mg/zi în echivalenți prednisonici. 13,14 Acestea sunt studii observaționale, însă acest risc ar putea fi cel puțin, parțial, atribuit bolii inflamatorii de bază. 15

• GC induc osteoporoză secundară și cresc riscul de fractură, în special în zona vertebrală. 16 Pierderea osoasă este de aproximativ 3% pe an față de nivelul vertebral. Riscul de fractură este de 15-25% la un an, atât la bărbați, cât și la femei. 17-19

• Complicațiile psihiatrice ușoare până la moderate sau chiar severe sunt descrise la 28% și 6% dintre pacienții tratați. 20 Starea de spirit euforică și hipomania sunt frecvent prezente la începutul tratamentului, în timp ce simptomele depresive, tulburările de somn și tulburările cognitive predomină în timpul CT prelungit. Acestea sunt simptome nespecifice care pot fi atribuite și patologiilor asociate, CT fiind doar un factor agravant în acest caz. 21,22 Debutul, severitatea și durata simptomelor psihiatrice induse de corticosteroizi sunt imprevizibile 23, dar sunt corelate cu doza. 24 A fost descrisă o asociere între hipoalbuminemie (care indică malnutriție) și psihozele induse de corticosteroizi. 25

• Frecvența infecțiilor este crescută prin CT, în special la doze> 10 mg/zi de prednison. De exemplu, rata spitalizărilor pentru bronhopneumonie este mai mare la pacienții cu RA tratați cu CT decât la cei tratați cu metotrexat sau anti-TNF-α. 26

• Atrofia pielii și pierderea mușchilor sunt de o preocupare deosebită în geriatrie. Frecvența lor este probabil subestimată, deoarece aceste complicații sunt dificil de evaluat și cuantificat în studiile ulterioare. CT local sau sistemic poate agrava afectarea pielii asociată cu înaintarea în vârstă (dermatoporoză). Această dermatoporoză poate fi complicată de lacerații, răni de presiune sau vânătăi. 27 Cataracta este frecventă cu CT la> 10 mg prednison pentru> 1 an. Ele se prezintă de obicei la nivelul subcapsular posterior. Progresia lor este lentă și se poate stabiliza pe măsură ce scade CT. 28 GC pot crește, de asemenea, presiunea intraoculară la pacienții predispuși la glaucom. 29