Candidoza - Enciclopedia Altmeyers - Departamentul de Medicină Internă
Autori: Prof. Dr. med. Peter Altmeyer, Angelika Németh
Ultima actualizare la: 13.05.2020
Sinonim (e)
definiție
Infecție localizată, de asemenea diseminată a pielii și/sau a membranelor mucoase, precum și infecții sistemice (în special la pacienții imunosupresi), cauzate de muguri dimorfi (drojdii), în principal de Candida albicans.
Candidoza invazivă (sistemică) afectează în primul rând Pacienți cu factori de risc suplimentari (imunosupresie prelungită, neutropenie, terapie pe termen lung cu antibiotice cu spectru larg - foarte bătrân - foarte tânăr - foarte bolnav).
Patogen
Ciuperci de drojdie rotunde la ovale; Prezent de obicei sub formă de germinare, în țesut (ca o ciupercă în creștere invazivă), de asemenea, sub formă de fir (pseudomiceliu).
Cel mai frecvent reprezentant este C. albicans, precum și specii mai rare, precum C. tropicalis, Candida guilliermondii, C. parapsilosis, C. krusei. Speciile Candida patogene umane sunt saprofite comune ale membranelor mucoase. Candida albicans formează spori permanenți foarte caracteristici cu pereți groși, clamidosporii.
Diferențierea diferitelor specii poate fi efectuată prin intermediul unui test de tub germinal sau prin teste de asimilare și fermentare sau cu ajutorul metodelor moleculare (PCR, test MALDI-TOF).
Următorii factori de virulență sunt importanți pentru Candida albicans:
- Colonizare: timpi scurți de regenerare, pH larg și interval de temperatură, aderență la epiteliu (manoproteine)
- Invazia țesuturilor: exprimarea enzimelor litice (aspartatul secretant proteinazele (SAP) și fosfolipazele - Calderone RA și colab. 2001), formarea unor structuri morfologice speciale (tuburi germinale); Schimbarea între forma de drojdie unicelulară și forma filamentoasă multicelulară (dimorfism).
- Persistența țesuturilor: „comutator fenotipic” „mimică antigenică” = mascare cu structurile proprii ale corpului, capacitatea de a forma biofilme.
Notă: Proteinazele secretoare de aspartat (SAP) sunt exprimate diferit în condiții de mediu variabile și cu diferite tipuri de infecție (Staib P et al. 2008). În prezent există 10 gene SAP cunoscute ale căror funcții diverse sunt importante pentru virulența C. albicans. Pe lângă invazia țesuturilor, ele se joacă printre altele joacă, de asemenea, un rol important în aderență, formarea biofilmului, comutarea fenotipică și dimorfism (Staib P și colab. 2008). Abilitatea C. albicans de a comuta între două forme morfologice diferite, forma unicelulară de drojdie și forma filamentoasă multicelulară (hifă) este considerată a fi un factor esențial de virulență (Dimorfism - Ramage G et all. (2005). Schimbarea între diferitele forme de creștere este o reacție în diferite condiții de mediu posibile (Ernst JF 2000). O caracteristică specială a C. albicans și C. dubliniensis sunt formarea pseudohidelor (formarea tubului germinativ) și a clamidosporilor în condiții specifice (Calderone RA și colab. 2001; Staib P și colab. 1999) Abilitatea este utilizată pentru a face diferența de alte specii Candida. Formarea hifelor este atribuită unei importanțe esențiale, deoarece această formă de creștere se găsește predominant în invazia țesuturilor.
De asemenea, interesant
În aproximativ 20% din colectivele masculine LS și aproximativ 40% din colectivele feminine, ex.
Clasificare
I. Candidoza pielii:
II.Candidoza mucoasei:
Apariție/epidemiologie
Drojdiile din genul Candida se găsesc sub formă de saprofite în concentrații mici într-o parte a populației sănătoase:
- Scaun> 50%
- Orofaringe 30%
- Vagin 25%
- Pielea, mai rar fără simptome.
Etiopatogenie
Infecție cu Candida, în principal Candida albicans. Factorii de predispoziție sistemică (foarte bătrâni, foarte tineri, foarte bolnavi) includ:
Diabet zaharat, obezitate, antibioterapie, imunodeficiență, sarcină, boala Cushing, boala Addison, hipoparatiroidism, hipotiroidism, defecte imune ca urmare a terapiei imunosupresoare (terapie cu glucocorticoizi, terapie citostatică) sau în cazul infecției cu HIV, luând inhibitori ai ovulației, lucrând în medicația anti-ovulație Mediu, purtarea pe termen lung a îmbrăcămintei ocluzive.
Apariția infecțiilor invazive cu Candida poate fi observată aproape exclusiv la persoanele imunosupresate!
Tablou clinic
S.u. simptomele clinice respective.
Candidastomatita și posibil esofagita (posibil simptome disfagice) sunt indicatori importanți ai imunosupresiei profunde (de exemplu, infecția cu HIV).
Infecții sistemice cu Candida: la pacienții cu tulburări imunosupresive complexe (posibil în combinație cu neutropenie, antibioterapie pe termen lung, chimioterapie), candidafungemie și candidoză viscerală diseminată (septicemie) cu afectarea ficatului, splinei, rinichilor, fundului ocular (vată) Foci), endocardită (I33.0) sau osteomielită (M86.-).
Un tablou clinic tipic pentru pacienții cu neutropenie pe termen lung (de exemplu, după transplanturi de celule stem) este candidoză hepatosplenică cu abcese multiple splenice și hepatice (van Prehn J și colab. 2017).
diagnostic
Simptome clinice care indică candidoză.
Diagnostic micologic; celulele germinate tipice drojdiilor sunt vizibile într-un preparat nativ pe bază de KOH. Excluderea infecțiilor bacteriene.
Cultura: Având în vedere rezistența unor specii de Candida (de exemplu Candida glabrata sau alte specii non-albicans) la diferite antimicotice, este util să se identifice speciile. Dacă în cultură se găsește doar o singură colonie, suspiciunea este că este prezentă o singură celulă de drojdie comensală. Identificarea culturală a unei specii este încă importantă în toate cursurile cronice recurente, în special necesară la pacienții imunocompromiși.
Metoda de hibridizare in situ a fluorescenței acidului nucleic peptidic (PNA-FISH): Această metodă permite diferențierea mai rapidă a speciilor C. albicans și C. non-albicans în comparație cu metoda clasică de diagnosticare a formării tubului germinal.
Mai mult, speciile Candida pot fi, de asemenea, diferențiate biochimic prin evaluarea diferitelor profiluri de asimilare (Pappas PG 2006).
Colorare PAS: Detectarea Candidei în secțiuni de țesut folosind colorare periodică cu acid Schiff (PAS).
Infecție Candida sistemică: detectarea unei infecții Candida sistemică este adesea dificilă, deoarece, pe de o parte, semnele clinice sunt nespecifice și, pe de altă parte, detectarea celulelor de drojdie din hemocultură nu are adesea succes. Chiar și cu candidoză invazivă diseminată, de exemplu la pacienții cu imunitate slabă, hemoculturile sunt negative în peste 50% (Holzheimer RG și colab. 2002).
Detectarea serologică a anticorpilor are o utilizare limitată doar din cauza sensibilității și specificității insuficiente (Ruhnke M și colab. 2002).
O examinare Wood-light nu este potrivită pentru detectarea candidozei.
Diagnostic diferentiat
terapie
Odată cu creșterea numărului de pacienți imunocompromiși și introducerea de noi metode terapeutice, a existat, de asemenea, o creștere a infecțiilor fungice care pun viața în pericol. Creșterea rezistenței la antimicoticele disponibile a fost, de asemenea, problematică.
Două grupuri principale de antimicotice, polienele și azolii, precum alilaminele, vizează membrana celulară. Singurul polien utilizabil sistemic este amfotericina B, care a fost singurul agent antifungic disponibil în tratamentul micozelor sistemice timp de aproape 30 de ani.
Mecanismul de acțiune al acestei clase de substanțe se bazează pe legarea la sterol/ergosterol a membranei celulare, ceea ce duce la formarea porilor. Creșterea rezultată a permeabilității membranei celulare duce la moartea celulelor. Rezistența secundară la amfotericină B sau la nistatină este rară. Cu toate acestea, unele specii precum C. lusitaniae și C. guilliermondii sunt în primul rând rezistente la amfotericină B. Mecanismul rezistenței la poliene din Candida pare a fi asociat cu o reducere a conținutului de ergosterol.
O problemă a amfotericinei B o reprezintă efectele secundare pe care le provoacă (în special nefrotoxicitatea). Prin utilizarea preparatelor mai noi de amfotericină lipozomală B, nefrotoxicitatea ar putea fi redusă cu o eficacitate comparabilă.
Imidazolii (de exemplu, ketoconazolul) și triazolii (de exemplu, fluconazolul) inhibă sinteza ergosterolului prin blocarea enzimei 14α-demetilază dependente de citocromul P450. Rezultatul este o acumulare de precursori toxici ai ergosterolului, o reducere a ergosterolului, cu o perturbare a structurii membranei și inhibarea unor enzime legate de membrană. Datorită răspândirii și, mai presus de toate, La pacienții cu HIV și utilizarea prelungită a azolilor, a existat o creștere a infecțiilor din tulpinile Candida rezistente la azoli și o selecție de specii Candida cu rezistență intrinsecă la fluconazol, cum ar fi C. krusei și C. glabrata. Fluconazolul este cea mai frecventă substanță azolică utilizată împotriva infecțiilor cu Candida.
Au fost identificate acum diferite mecanisme care duc la rezistență:
- Reglarea în sus a genelor transportoare de eflux multidrog (gena transportor ABC și gena facilitator major)
- Înlocuirea aminoacizilor în proteina Erg11p (= structura țintă a azolilor)
- Reglarea în sus a genei ERG11
- Modificări ale compoziției sterolului din cauza lipsei de activitate a sterol desaturazei, care este codificată de gena Erg3.
Voriconazolul, un reprezentant al triazolilor, are un spectru larg de activitate, inclusiv Candida și Aspergillus (Walsh TJ și colab. (2002). Este aprobat în Europa pentru tratamentul infecțiilor Candida severe, rezistente la fluconazol. A fost aprobat în noiembrie 2006 Posaconazol aprobat pentru profilaxie și terapie de primă linie în candidoză orofaringiană. În studiile europene, marea majoritate a izolatelor de Candida au prezentat o sensibilitate ridicată la acești azoli (Tortorano AM și colab. 2006).
Alilamine: Alilaminele cu terbinafina lor principală reprezentativă intervin și în biosinteza ergosterolului, structura lor țintă este squalen epoxidaza. Sunt utilizate în tratamentul infecțiilor cauzate de dermatofiți. Rezistența nu este încă cunoscută la oameni.
5-flucitozină: 5-flucitozina, un analog al pirimidinei cu efect fungistatic, este transformată în 5-fluorouracil în celulă prin permeata citozinei; acest lucru interferează cu sinteza acidului nucleic și a proteinelor. La unele specii de Candida, i.a. C. albicans serotipul B, C. glabrata și C. krusei au adesea rezistențe primare (Perea S și colab. 2002). Deoarece rezistența secundară se dezvoltă rapid, 5-flucitozina este utilizată în principal în combinație cu amfotericină B sau fluconazol. Pe lângă Candida, spectrul de activitate include și Cryptococcus Neoformans.
Echinocandine: Cea mai nouă clasă de substanțe cu un punct de atac complet nou sunt echinocandinele. Acestea se numără printre lipopeptide, care sunt alcătuite dintr-o hexapeptidă ciclică cu lanțuri laterale ale acidului gras legat de N. Echinocandinele își dezvoltă efectul antifungic prin inhibarea necompetitivă a β - 1,3-glucan sintetazei și astfel perturbă biosinteza peretelui celular (Ghannoum MA și colab. 1999). Cu caspofungina, primul reprezentant al acestui grup de substanțe a fost aprobat de EMEA în 2001. Diverse studii au arătat că caspofungina este mai eficientă decât amfotericina B și fluconazolul în tratamentul candidozei orofaringiene și esofagiene (Villanueva A și colab. 2002). Eficacitatea caspofunginei împotriva candidei rezistente la azol este, de asemenea, de importanță clinică. În general, echinocandinele pot fi văzute ca un progres în terapia antifungică. Proteina Fks1p, subunitatea catalitică a β - 1,3-glucan sintetazei, este probabil structura țintă a echinocandinelor (Douglas CM și colab. 1997).
literatură
Calderone RA și colab. (2001) Factorii de virulență ai Candida albicans. Tendințe în microbiologie 9: 327-335
Douglas CM și colab. (1997) Identificarea genei FKS1 a Candida albicans ca țintă esențială a inhibitorilor 1,3-β-D-glucan sintază. Agenți antimicrobieni și chimioterapie 41: 2471-2479
Ernst JF (2000) Factori de transcripție în Candida albicans - controlul morfogenezei asupra mediului. Microbiologie 146: 1763-1774
Ghannoum MA (2000) Rolul potențial al fosfolipazelor în virulență și patogeneza fungică. Clinical Microbiology Reviews 13: 122-143
Ghannoum MA și colab. (1999) Agenți antifungici: mod de acțiune, mecanisme de rezistență și corelarea acestor mecanisme cu rezistența bacteriană. Clinical Microbiology Reviews 12: 501-517
Holzheimer RG și colab. (2002) Managementul micozelor la pacienții chirurgicali - revizuirea literaturii. European Journal of Medical Research 7: 200-226
Pappas PG (2006) Candidoza invazivă. Infect Dis Clin N Am 20: 485-506
Perea S și colab. (2002) Rezistența antifungică la ciupercile patogene. Boli infecțioase clinice 35: 1073-1080
Ramage G et all. (2005) Biofilme Candida: o actualizare. Celula eucariotă 4: 633-638
Roderick JH (1994) Medicamente antifungice la orizont. Am Acad Dermatol 31: 82-85
Ruhnke M și colab. (2002) Managementul micozelor la pacienții cu boli hematologice și cancer - revizuirea literaturii. European Journal of Medical Research 7: 227-235
Staib P și colab. (2008) Expresia indusă de tetraciclină a proteazelor aspartice secretate individual în Candida albicans permite screening-ul inhibitorilor specifici izoenzimei. Agenți antimicrobieni și chimioterapie 52: 146-156
Staib P și colab. (1999) Formarea clamidosporilor pe agar Staib ca o caracteristică specifică speciei Candida dubliniensis. Mycoses 42: 521-524
Tortorano AM și colab. (2006) Candidemia în Europa: epidemiologie și rezistență. Jurnalul internațional al agenților antimicrobieni 27: 359-366
van Prehn J și colab. (2017) Candidoza hepatosplenică fără candidemie documentată în prealabil: un diagnostic nerecunoscut? Oncolog 22: 989-994.
Villanueva A și colab. (2002) Un studiu randomizat dublu-orb al caspofunginei versus fluconazol pentru tratamentul candidozei esofagiene. Jurnalul American de Medicină 113: 294-299
Walsh TJ și colab. (2002) Voriconazol în comparație cu amfotericina B lipozomală pentru terapia empirică antifungică la pacienții cu neutropenie și febră persistentă. The New England Journal of Medicine 346: 225-234
Wildfire A și colab. (1994) Biodisponibilitatea fluconazolului în piele după medicația orală. Micoza 37: 127-130