Capitolul 19 - Tumori ale vezicii urofrance
Autori: Alexandra Masson-Lecomte, Yann Neuzillet
Corectură: Morgan Rouprêt
Obiectiv educațional
rezumat
Epidemiologie:
- a cincea cauză de cancer în Franța;
- factor de risc major: tutun;
- factor de risc profesional: hidrocarburi policiclice aromatice;
- leziuni multifocale de la început uneori.
Liniile uroteliului toate căile excretorii urinare și carcinoamele uroteliale se găsesc în cea mai mare parte în vezică (90%), dar și în tractul excretor superior (10%; ureter, pelvis).
Diagnostic:
- Clinica:
- hematurie macroscopică; anularea îndemnurilor,
- examinări pelvine care permit o evaluare a extensiei clinice locoregionale;
- Paraclinic:
- cistoscopie în scop diagnostic, pentru evidențierea tumorii,
- citologie urinară,
- uro-CT pentru a explora calea excretorie superioară.
Anatomopatologie:
- stadiul și gradul sunt factori prognostici majori;
- se face distincția între cancerele superficiale (pTa, pT1 și pTis) TVNIM și cancerele invazive (mai mari sau egale cu pT2) TVIM.
Evaluarea extensiei:
- examinări pelvine și palpare a zonelor ganglionare;
- tomografie computerizată toraco-abdomino-pelviană fără și cu injecție de produs de contrast;
- Scintigrafia osoasă cuplată cu un posibil RMN spinal în caz de suspiciune de metastazare osoasă.
Tratament: principii principale: (fig. 19.2)
- cancere neinvazive (TVNIM): rezecția transuretrală a vezicii urinare care poate fi asociată cu imunoterapia BCG sau chimioterapia endo-vezicală cu mitomicină C;
- cancere invazive (IMCT): cistoprostatectomie la bărbați, pelvectomie anterioară la femei. Asociat întotdeauna cu disecție bilioasă extinsă de ilio-obturator.
 |
Eu - Să înțeleg
Cancerul vezicii urinare este al cincilea cel mai frecvent cancer din Franța și al doilea cancer urologic după cancerul de prostată. Vârsta medie la diagnostic este de 70 de ani.
La momentul diagnosticului, 80% din cazuri sunt tumori ale vezicii urinare care nu se infiltrează în mușchi - TVNIM. Doar epiteliul de acoperire (Ta, fig. 19.1A quadri notebook) sau corionul (T1, fig. 19.1B quadri notebook) sunt invadate.
În 20% din cazuri, tumorile vezicii urinare prezente de la început în stadiul tumorii vezicii urinare care se infiltrează în mușchi - TVIM (infiltrant) (T2 sau mai mult, fig. 19.1C notebook quadri).
II - Fiziopatologie
A - Urothelium
Uroteliul sau epiteliul de tranziție este epiteliul de căptușeală al arborelui urinar. Acoperă tractul urinar întreg(sus și jos), de la cavitățile excretoare renale la meatul uretral. Boala urotelială poate afecta, prin urmare, atât calizele, pelvisul, ureterele, vezica urinară cât și uretra în mod sincron sau metacronic. Vezica urinară este afectată preferențial din cauza suprafeței mari a uroteliului și a timpului de contact prelungit cu agenți cancerigeni urinari (vezica urinară este un organ de stocare sau capacitare).
B - Agenți cancerigeni
- Tutun: intoxicația cu tutun triplează riscul de tumoare a vezicii urinare.
- Carcinogeni industriali: descoperirea unei tumori a vezicii urinare ar trebui să sugereze sistematic o expunere profesională.
Principalii agenți cancerigeni sunt:
- gudron de cărbune, ulei de cărbune, gudron de gudron de cărbune și funingine de la arderea cărbunelui (Tabelul 16 bis al schemei generale de securitate socială);
- amine aromatice și N-nitrozodibutilamină (tabelul 15 ter al schemei generale de securitate socială).
În principal sunt preocupate meseriile de vopsire, cauciuc, gudron și metalurgie.
- Bilharzioza urinară.
- Iradierea pelviană.
- Expunerea la anumite medicamente pentru chimioterapie (ciclofosfamidă).
III - Circumstanțele descoperirii
A - Semne clinice locale (comune tuturor tumorilor)
Hematuria macroscopică este prezentă în marea majoritate a cazurilor (80%).
Orice hematurie brută ar trebui investigată pentru o tumoare a vezicii urinare.
În plus, semnele iritative ale vezicii urinare, mai puțin frecvente (20%), ar trebui să sugereze și diagnosticul. Este deosebit de necesar să evocăm un televizor în prezența unei polakiurii, a imperiozităților, a arsurilor la urinare. După excluderea unei infecții a tractului urinar (ITU), aceste semne ar trebui să caute o tumoare a vezicii urinare.
B - Semne clinice sugestive de extindere locoregională sau îndepărtată
Aceste semne sunt legate de extensia tumorii: dureri pelvine, dureri lombare (legate de o obstrucție a meatului ureteral de către tumoră, responsabilă de distensia cavităților renale), o alterare a stării generale și semne sugestive de metastaze la distanță (os durere ++).
IV - Evaluarea inițială
A - Interogare - Factori de risc
Orice suspiciune de tumoră a vezicii urinare trebuie investigată pentru a determina factorii de risc. Anamneza trebuie să exploreze în special o expunere la agenți cancerigeni cunoscuți: tutun, expunere profesională, origine africană care ar putea duce la suspectarea unui istoric de bilharzia, iradiere pelviană etc.
În cele din urmă, este important să rețineți: data apariției simptomelor, existența sau nu a unui factor declanșator, prezența semnelor iritante (gândiți-vă la eliminarea unei infecții a tractului urinar), căutând semne de anemie cronică (astenie, dificultăți de respirație), o deteriorare a stării generale (astenie, anorexie, scădere în greutate) și alte semne sugestive ale extinderii locoregionale și la distanță.
De asemenea, este necesar să căutați un istoric de tumoră a tractului excretor urinar superior (ureter, cavități pielocaliculare).
B - Examen fizic
Contribuția este redusă în cazul TVNIM. În majoritatea cazurilor, pacienții prezintă doar hematurie, care este izolată sau asociată cu semne iritante. În cazul TVIM pot apărea semne de extindere locoregională sau îndepărtată, să fie căutat în mod sistematic printr-un examen general urologic clinic și complet.
Examinările pelvine se fac sistematic în căutarea ecranării pelvine.
Palparea abdominală și lombară este esențială (căutarea unei mase hipogastrice palpabile corespunzătoare unei tumori mari, dureri lombare legate de obstrucția ureterală).