Caracterizarea clinică și evaluarea diagnosticului și terapiei endoscopice la pacienții cu
1 De la Clinica Medicală A a Spitalului Universitar al Universității Ernst-Moritz-Arndt-Greifswald Caracterizarea clinică și evaluarea diagnosticului și terapiei endoscopice la pacienții cu pancreatită ereditară Disertație inaugurală pentru obținerea diplomei universitare de Doctor în Medicină. Prezentată de Aline Brockmann de la Gütersloh 2007
2 Decan: Profesorul Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer Reporter 1: Prof. Dr. med. Markus M. Lerch 2. Reporter: Prof. Dr. med. Ziua disputelor Claus-Dieter Heidecke:
4 Cuprins 1 Introducere 1.1 Etiologie și patogenia pancreatitei ereditare Caracterizarea clinică a pacienților cu pancreatită ereditară Morfologie și constatări imagistice în pancreatita ereditară Diagnosticul pancreatitei ereditare ERCP în pancreatita ereditară Terapia pancreatitei ereditare Factori de risc suplimentari pentru acest studiu 2 Obiective ale acestui studiu a datelor pacienților anamnestici și clinici Selectarea pacienților din studiu Participanții la studiu cu pancreatită ereditară suspectată Participanții la studiu cu pancreatită cronică legată de alcool Colecția de probe Metode biologice moleculare Extracția ADN Reacția în lanț a polimerazei (PCR) și secvențierea ADN Detecția mutației prin restricție digest 24
5 Cuprins 3 Rezultate 3.1 Prezentarea grupurilor de studiu Calculul penetranței mutațiilor în gena PRSS1 Distribuția vârstei și a sexului în grupurile de studiu Modificări morfologice în pancreatita ereditară Insuficiență pancreatică endocrină și exocrină Diabet zaharat Insuficiență exocrină Rezultate ale examinărilor ERCP Rezultatele ERCP ale celor două grupuri de comparație Rezultate în cursul pancreatitei ereditare Intervenții terapeutice Terapie intervențională endoscopică Intervenții operatorii Spitalizări Factori de risc exogeni Complicații Complicații ale apariției pancreatitei Carcinom pancreatic Complicații ERCP 48 4 Discuție 4.1 Caracteristicile pancreatitei ereditare Penetrarea și semnificația mutațiilor individuale Clinica pancreatitei ereditare 54
6 Cuprins Vârstă la debut și diagnostic Modificări morfologice Insuficiență pancreatică Probleme de examinări pe termen lung ERCP și endoscopie cu HP Rezultate după terapia endoscopică Detecția timpurie a tumorilor maligne pancreatice prin ERCP Complicații ale ERCP Curs și terapie de HP Cursul pe termen lung de HP factori de risc de HP 69 5 Rezumatul lucrării 6 Bibliografie 7 Anexă 7.1 Lista figurilor I 7.2 Lista tabelelor II 7.3 Afidavit III 7.4 Curriculum Vitae IV 7.5 Mulțumiri V
8 1 Introducere 2 În anul următor, mutația N29I din exonul 2 al genei tripsinogen a fost descrisă pentru prima dată (11). Acest lucru duce la un schimb de baze de la A la T, ceea ce duce la un schimb de aminoacizi de la asparagină (N) la izoleucină (I) în poziția 29 de aminoacizi. Consecința acestor schimburi de aminoacizi este expresia unei tripsine modificate funcțional, care in vitro duce la o auto-activare crescută sau la o degradare mai lentă a tripsinei (12). O altă mutație asociată HP, mutația R122C, duce la un schimb de baze de la C la T, după care arginina (R) este schimbată cu cisteina (C) în poziția 122 a aminoacizilor. Rezultatul este, pe de o parte, activarea automată redusă și, pe de altă parte, stabilitatea crescută a tripsinei (13). Până în prezent, au fost identificate o serie de alte mutații mai rare în tripsinogenul cationic (A16V, D22G, K23R, N29T, P36R, E79K, G83E, K92N, D100H, L104P, R116C, V123M, C139F, vezi și baza de date: (14,15 Fiecare dintre aceștia prezintă o penetranță scăzută și au fost raportate în majoritate în cazuri individuale. Localizarea unor mutații în gena tripsinogenului cationic este prezentată în Figura 1.
9 1 Introducere 3 D100H C139F L104P P36R K92N R116C V123M R122H/C N29I/T E79K G83E Figura 1: Diagrama de structură a genei tripsinogene cationice cu localizarea mutațiilor punctiforme importante asociate cu HP. Pancreatita care poate rezulta este încă neclară. Încă din 1896, Hans Chiari a bănuit că auto-digestia pancreatică este cauza pancreatitei (16). Cele mai multe dintre mutațiile punctuale cunoscute în gena tripsinogen cationic duc la un schimb de baze în gena tripsinogen cu consecința unei expresii modificate a tripsinogenului. Tripsina joacă un rol cheie în activarea enzimelor digestive pancreatice și se poate activa atât pe sine, cât și pe toate celelalte proenzime proteolitice ale pancreasului (17). Pancreasul sintetizează și secretă tripsina ca tripsinogen inactiv. Prin divizarea peptidei de activare în intestin cu ajutorul enzimei enteropeptidază,
19 1 Introducere 13 și facilitează compararea și comunicarea între diferiți medici: Terminologie Canal principal pancreatic Ramuri laterale anormale Normal Normal Niciun dubios Normal 3 ramuri modificate Anormale> 3 ramuri modificate Anormale> 3 ramuri modificate Modificări suplimentare Unul sau mai multe caractere: Cavități> 10 mm Mărirea organelor> Defecte de umplere intraductală de 2 ori Calcificări, pietre ale conductelor stricturi ale canalelor/avorturi Grad ridicat de dilatație sau neregularitate Tabelul 2: Clasificarea Cambridge a pancreatogramelor în pancreatita cronică (54, 47) Clasificarea Cambridge formează consensul asupra rezultatelor examinărilor ERCP, care este valabil și astăzi și descrie severitatea și localizarea modificărilor patologice. Descrierea unei pancreatograme nu permite să se tragă concluzii cu privire la starea funcțională a organului și, de asemenea, nu este specifică pentru diagnosticul pancreatitei ereditare (53, 55).
20 1 Introducere 14 Figura 4: Reprezentarea ERCP la un copil cu pancreatită ereditară cu o neregularitate clară a ductului pancreatic. Indicațiile pentru efectuarea unui ERCP sunt pancreatita acută, care sunt deosebit de suspecte cu privire la o geneză obstructivă, e. B. obstrucție a tractului biliar, colici dureroase sau colecistolitiază. ERCP are, de asemenea, o semnificație diagnostică diferențiată în evaluarea stenozei canalului pancreatic pentru a exclude carcinomul pancreatic. Trebuie avut în vedere faptul că ERCP este un examen predispus la complicații și că pacienții trebuie preselectați folosind proceduri neinvazive. Rata complicațiilor după efectuarea unui ERCP este de aproximativ 1-3% dintre pacienții examinați. Adesea există o creștere nedureroasă a lipazei sau hiperamilazemiei și a durerii abdominale în legătură cu o creștere a parametrilor de laborator menționați. Este semnificativ faptul că acest tablou clinic se poate dezvolta în pancreatită manifestă. Alte complicații periintervenționale includ infecția pseudochisturilor și bacteremia (53).
29 2 Metode 23 Secvențierea ADN clarifică secvențele de acid nucleic ale fragmentelor de ADN și, prin urmare, este o metodă importantă și fiabilă pentru detectarea modificărilor genetice. La început, un primer specific de secvențiere este adăugat la secvența ADN înainte ca o ADN polimerază să completeze segmentul ADN care urmează să fie secvențiat cu ajutorul dntps. Lotul conține o cantitate mică de trifosfați dideoxiribonucleozidici (ddntps) care, atunci când sunt încorporați în molecula de ADN nou formată, duc la terminarea reacției de extensie. Terminarea lanțului are loc într-o manieră specifică bazei, astfel încât lanțurile ADN rezultate rezultă într-un model caracteristic de bandă după separare în electroforeza pe gel de poliacrilamidă. G A C AGTA AT CA ACGC C CRC GTGTCCAC Figura 5: Secvențierea directă a ADN-ului regiunii de codificare în gena cripta tripsinogenă (R122H în exonul 3)
31 2 Metode 25 Tip Wild R122H R122C Control Wild type R122H R122C Control Afl III BstU I Figura 6: Restricția digestiei cu Afl III și BstU I în comparație
35 3 Rezultate 29 Aceste mutații punctuale ale genei PRSS1 au fost găsite în mod frecvent la pacienții examinați, spre deosebire de alte mutații precum D22G, K23R sau A16V, care nu au fost găsite la persoanele examinate. În cele ce urmează, cele două grupuri descrise vor fi denumite pacienți PRSS1 pozitivi (pancreatită cronică și mutație confirmată) și pacienți PRSS1 negativi (pancreatită cronică fără dovezi ale unei mutații în gena tripsinogenului) pentru a diferenția mai bine între vârstă și distribuția de gen în grupurile de studiu. Cele 65 de persoane la care ar putea fi detectată una dintre mutațiile PRSS1 au avut următoarea distribuție de gen, sortată în funcție de mutațiile individuale (Tabelul 5a), distribuția de gen a grupului negativ PRSS1 este prezentată în Tabelul 5b. Distribuția de sex feminin masculin R122H pozitiv R122C pozitiv 3 5 N29I pozitiv 0 1 R116C pozitiv 1 0 PRSS1 pozitiv total Tabelul 5a: Distribuția de gen a grupului PRSS1 pozitiv Distribuția de sex feminin masculin nu s-a detectat mutație SPINK pozitiv 2 1 CFTR pozitiv 4 4 HFE pozitiv 4 0 PRSS1 negativ total Tabel 5b: Distribuția de gen a grupului PRSS1-negativ