Ce loc pentru incretino-mimetice liraglutidă (Victoza °) și sitagliptin (Januvia °) în

Până în prezent, recomandările privind gestionarea medicamentelor pentru diabetul de tip 2 se bazează pe HbA1c, un criteriu intermediar a cărui corelație cu morbiditatea și mortalitatea se bazează pe niveluri scăzute de dovezi. Combinația metformin-sitaglitpină (Januvia °, Xelevia °, Janumet °, Velmetia °) a arătat doar o inferioritate față de HbA1c față de combinația metformin-sulfoniluree și combinația metformin-liraglutidă (Victoza °) a arătat doar o eficacitate mai mare decât metformin-sulfonilurea combinație în ceea ce privește creșterea în greutate. Pe de altă parte, aceste incretino-mimetice au efecte nedorite: șoc anafilactic psihiatric, infecțios, alergic, tiroidian (inclusiv cancer), pancreatic (cancer, pancreatită acută potențial fatală) care au fost din ce în ce mai evidente de când au fost introduse pe piață . Până în prezent, echilibrul lor beneficiu/risc nu este în favoarea utilizării lor.

1) Situație clinică:

Doamna F.K., născută în 1968, al cărei diabet a fost diagnosticat în urmă cu 7 ani și fără complicații cardiovasculare, vine să mă vadă la consultația mea de urgență, medicul ei fiind în vacanță. Recent a fost tratată cu liraglutidă (Victoza °) la o doză de 0,6 mg pe zi, tratament decis de diabetologul care o urmărește, hemoglobina glicozilată fiind la 7,2% sub tratament cu sitagliptin (Januvia °) în combinație. La metformină, ambele la doza maximă. Se plânge de amețeli, greață și dureri abdominale din ce în ce mai violente, diabetologul nu poate fi contactat. Temându-mă de pancreatită acută, opresc tratamentul și prescriu urgent lipazemie care se va dovedi a fi peste standardul dat de laborator (74 U/L pentru un normal la 67 U/L) și se va normaliza la oprirea medicamentului.

Care este beneficiul/riscul incretinimeticelor liraglutidă (Victoza °) și sitagliptin (Januvia °) 1 în tratamentul diabetului de tip 2 atunci când metformina singură nu este suficientă?

„♦ Studiul 024: obiectivul principal al acestui studiu dublu-orb randomizat a fost de a demonstra non-inferioritatea2 a combinației metformin + sitagliptin față de combinația metformin + sulfoniluree (glipizidă) cu privire la scăderea HbA1C la pacienții cu„ tip 2 ” diabet care este insuficient controlat (nivel HbA1c ≥ 6,5% și ≤ 10%) prin monoterapie cu metformină ”...

La obiectivul primar: nu s-a observat nicio diferență între cele două tratamente la scăderea nivelului de HbA1c.
În ceea ce privește obiectivele secundare de eficacitate: nicio diferență în reducerea glicemiei la jeun și în procentul de pacienți cu un nivel de HbA1c

„Îmbunătățirea beneficiului efectiv: Januvia oferă o îmbunătățire minoră a beneficiului real (nivelul IV) în gestionarea diabetului de tip 2 la pacienții tratați cu monoterapie cu metformină, când dieta, exercițiul fizic și metformina nu permit controlul adecvat al zahărului din sânge”. (COMITETUL PENTRU AVIZUL TRANSPARENȚEI - 6 iunie 2007. A. Sitagliptin (Ianuvia °).)

„♦ Nu este disponibil niciun studiu controlat care să compare combinația de metformin + sitaglitpină cu o terapie duală, alta decât metformin + glipizidă” ...

„În studiul metformin + sitagliptin versus metformin + glipizid, au fost observate mai puține episoade de hipoglicemie simptomatică cu metformin + sitagliptin” ...

„În aceste studii3, nu s-a observat nicio modificare semnificativă a greutății cu sitagliptin”.

„Ca parte a planului european de gestionare a riscurilor, tulburările infecțioase, neuro-psihiatrice, cardiovasculare, gastrointestinale, reumatologice și ale pielii fac obiectul unei monitorizări speciale”. (A. BUNA UTILIZARE A MEDICAMENTULUI. Ce loc pentru sitagliptin (Januvia °/Xelevia °) în diabetul de tip 2?)

„♦ Indicații terapeutice: la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, Januvia este indicat pentru îmbunătățirea controlului zahărului din sânge: ca terapie duală orală, în combinație cu metformină, atunci când aceasta din urmă, utilizată ca monoterapie cu dietă și exerciții fizice, nu permite un control adecvat al sângelui zahăr ”...

„Avertismente speciale și precauții de utilizare:

pancreatită: de la introducere pe piață, au fost raportate spontan efecte adverse, cum ar fi pancreatita acută. Pacienții trebuie informați cu privire la simptomul caracteristic al pancreatitei acute: dureri abdominale severe și persistente. S-a observat rezolvarea pancreatitei după întreruperea tratamentului cu sitagliptin (cu sau fără terapie adjuvantă), dar au fost raportate cazuri foarte rare de pancreatită necrozantă sau sângeratoare și/sau deces. Dacă se suspectează pancreatită, Januvia și alte medicamente potențial responsabile trebuie oprite ...
reacție de hipersensibilitate: Au fost raportate reacții de hipersensibilitate grave la pacienții tratați cu Januvia în experiența de după punerea pe piață. Aceste reacții includ anafilaxie, angioedem și leziuni exfoliative ale pielii, inclusiv sindromul Stevens-Johnson. Aceste reacții au început în primele 3 luni de la începerea tratamentului cu Januvia, unele apărând după prima doză. Dacă se suspectează o reacție de hipersensibilitate, întrerupeți Januvia, evaluați pentru alte cauze posibile și începeți un alt tratament pentru diabet ".

Data primei autorizații: 21 martie 2007, data ultimei reînnoiri: 21 martie 2012 . (Rezumatul caracteristicilor produsului. EMA.)

„♦ Studiu LEAD2: acest studiu de fază III, randomizat, dublu orb versus placebo și versus comparator activ, cu cinci grupuri paralele, a avut ca principal obiectiv evaluarea eficacității și siguranței a 3 doze de liraglutidă (0,6 mg/zi, 1,2 mg/d și 1,8 mg/d) în asociere cu metformină, comparativ cu placebo și glimepiridă (sulfoniluree), după 26 de săptămâni de tratament la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 insuficient controlați (nivel HbA1c ≥ 7% și ≤10%). Printre criteriile de neincludere s-au numărat pacienții cu boli de inimă, insuficiență renală sau probleme hepatice ”...

obiectiv principal: după 26 de săptămâni de tratament, superioritatea combinației metformin + liraglutid comparativ cu combinația metformin + glimepirid nu a fost stabilită.
criterii secundare:
- privind modificarea medie a glicemiei la jeun: nu s-a observat nicio diferență între grupurile de tratament cu liraglutidă + glimepiridă și grupul cu metformin + glimepiridă.
- privind modificarea greutății: s-au observat diferențe semnificative statistic între cele trei grupuri de tratament cu liraglutid + glimepirid și grupul cu metformin + glimepirid.
- la nivelul HbA1c: la etapa de terapie duală, obiectivul este de a readuce nivelurile de HbA1c