Ce trebuie făcut cu o tromboză portală în l; adult - Revista medicală elvețiană
rezumat
Tromboza portal este cea mai frecventă cauză a hipertensiunii portale extrahepatice în țările occidentale. În prezența cirozei, ar trebui să caute carcinom hepatocelular, dar atunci când apare în afara acestui context, este indicat să se caute trombofilia și un factor declanșator loco-regional. Tratamentul trombozei portale are drept scop re-impermeabilizarea vasului trombozat, prevenirea unei posibile extensii a trombozei, tratarea hipertensiunii portale, precum și a bolii protrombotice de bază. Tratamentul anticoagulant este recunoscut ca fiind eficient și lipsit de risc de sângerare gravă în tromboza portală recentă sau veche la pacienții fără ciroză. Beneficiul acestui tratament este discutat în alte situații clinice.
Introducere
Tromboza venei porte reprezintă cea mai frecventă cauză a hipertensiunii portale extrahepatice cu ficat normal în modul occidental, cu o incidență de 7,8% într-o serie italiană de peste 600 de pacienți. 1 Prognosticul vital al acestor pacienți este condiționat de boala cauzală mai mult decât de tromboza portală în sine. 2 Prevalența trombozei portale la pacienții cu ciroză variază între 0,6% 3 și 26%, 4,5, dar această cifră este mai mare dacă ciroza este complicată de carcinom hepatocelular. 3 Prin urmare, este important, în următoarea discuție, să distingem tromboza portală în funcție de faptul dacă este sau nu asociată cu ciroză. Scopul acestui articol este de a prezenta aspectele diagnostice ale trombozei portale la adulți, de a specifica factorii care favorizează apariția acesteia și, în cele din urmă, de a propune un management terapeutic bazat pe date recente.
Când se suspectează prezența trombozei portale ?
Absența cirozei
Tromboza portală poate fi recentă sau veche. Această distincție este importantă, deoarece îngrijirea este diferită. Tromboza recentă se poate manifesta ca durere abdominală, uneori asociată cu prezența tranzitorie a ascitei și diareei în contextul unei intervenții chirurgicale abdominale recente sau focare infecțioase intraabdominale (vezi mai jos). Cu toate acestea, diversitatea tabloului clinic îngreunează acest diagnostic. 6.7 În acest stadiu, riscul de hemoragie este aproape zero. Cu toate acestea, extinderea trombului la vena mezenterică poate duce la o imagine clinică mai zgomotoasă a infarctului mezenteric. Din punct de vedere biologic, există o scădere a factorilor de coagulare în raport cu consumul.
Tromboza portală veche se manifestă cel mai frecvent sub formă de complicații hemoragice asociate cu hipertensiune portală, indiferent dacă este vorba de varice esofagiene, gastrice sau ectopice, așa cum este frecvent în această situație. 8 Splenomegalia poate fi evidentă clinic. Odată stabilită, tromboza este de obicei paucisimptomatică, în afară de posibilele episoade de extindere a trombozei. Testele de laborator arată cu ușurință semne de hipersplenism sub formă de pancitopenie, dar testele funcției hepatice sunt de obicei doar ușor modificate. Tabelul 1 prezintă situațiile clinice în care ar trebui suspectată tromboza portală.
Prezența cirozei
Diagnosticul cirozei ar trebui să se bazeze în mod ideal pe histologie, întrucât tromboza portală singură poate duce la dismorfie hepatică, la scăderea factorilor de coagulare și la manifestări hematologice ale hipersplenismului. În contextul cirozei, descoperirea trombozei portal este un eveniment care se încadrează în două situații diferite. În prima, tromboza însoțește un carcinom hepatocelular al cărui tropism vascular este bine descris. 9 În cea de-a doua, tromboza portală parțială sau completă complică cirozele cu insuficiență hepatică avansată și încetinire semnificativă a fluxului sanguin portal. Apariția trombozei portale la un pacient cu funcție hepatocelulară conservată este excepțională și motivează cercetarea etiologică (vezi mai jos).
Imagistica
Dacă se suspectează tromboză portală, trebuie efectuată o ecografie Doppler care, cu o sensibilitate de 85%, 10 permite în majoritatea cazurilor vizualizarea trombului (material hiperecogen în lumenul vascular), pentru a obiectiviza absența fluxului la acest nivel, și pentru a evidenția dezvoltarea portilor colaterale, numite cavernome, a căror instalare poate fi rapidă (de la câteva zile la câteva săptămâni). În contextul trombozei portale asociate cu carcinomul hepatocelular, detectarea semnalelor pulsatile Doppler arteriale în cadrul trombului este un semn specific al invaziei tumorale. 11 În prezența unui examen de calitate ecografic suboptim sau când fluxul sanguin portal este foarte lent, este indicată o scanare CT cu mediu de contrast sau RMN. 12