Cetoacidoza diabetică euglicemică cauzată de canagliflozin
Inhibitorii cotransportorului de sodiu-glucoză tip 2 (SGLT2) au fost aprobați în Canada pentru tratamentul diabetului de tip 2 din mai 2014. Există 3 agenți din această clasă autorizați în Canada (canagliflozin, dapagliflozin și empagliflozin). Este probabil ca acești agenți să fie utilizați pe scară largă în practica familială, deoarece sunt medicamente orale o dată pe zi, care scad nivelul zahărului din sânge și sunt asociate cu scăderea în greutate, scăderea tensiunii arteriale și un risc mai scăzut de hipoglicemie. În plus, dovezile recente au arătat că empagliflozina reduce mortalitatea cardiovasculară 1 .
Ghidurile de practică clinică ale Asociației Canadiene a Diabetului au fost actualizate în 2015 pentru a include această clasă. Aceștia afirmă că „cazuri rare de cetoacidoză diabetică [DKA] (pot apărea fără hiperglicemie) 2”, o problemă potențial fatală care a fost observată în unele rapoarte post-introducere pe piață. Aici prezentăm un caz de DKA euglicemiant asociat cu utilizarea unui inhibitor SGLT2, precum și o discuție a mecanismului potențial de progresie la DKA, considerații pentru prevenirea și recunoașterea acestei complicații și prescrierea sigură a acestei clase.
Prin urmare, absența hiperglicemiei marcate este izbitoare. Glicemia ei nu fusese crescută cu o zi înainte de internare și avea doar 15 mmol/l în momentul internării. DKA s-a datorat probabil eșecului de a lua insulină la un pacient cu dependență de insulină nerecunoscută. Nu este clar dacă greața sa a fost cauzată de o boală virală concomitentă care ar fi precipitat DKA sau consecința apariției DKA rezultate din reduceri excesive ale dozelor de insulină după adăugarea unui inhibitor SGLT2.
Deși pacientul a trecut la insulină după o perioadă relativ scurtă, ea avea mai multe caracteristici clinice asociate frecvent cu rezistența la insulină (obezitate, hipertensiune arterială și sindromul ovarului polichistic), iar necesitățile sale de insulină erau mai tipice celor din T2DM. Cu toate acestea, absența peptidei C sugerează că ea a avut T1DM. Prezența anticorpilor pozitivi anti-glutamici ai decarboxilazei ar fi susținut acest fapt, dar absența lor nu exclude un diagnostic de T1DM, deoarece acest test produce rezultate negative la până la 20% din adulți 3 .
Cetoacidoza diabetică se observă mai des în T1DM, dar apare și în T2DM, deși la o rată foarte scăzută (0,32 - 2,0 la 1.000 de pacienți-ani, conform informațiilor dintr-o bază de date colectate înainte de aprobarea inhibitorilor SGLT2 [date nepublicate din Y. Wang și colab.]). Cetoacidoza diabetică se poate dezvolta dacă necesarul de insulină depășește insulina disponibilă, mai ales dacă acest dezechilibru este marcat sau prelungit. Astfel de dezechilibre vor apărea dacă insulina nu este luată în cazul T1DM, dar poate apărea atât în T1DM, cât și în T2DM atunci când necesitățile de insulină sunt crescute, de exemplu în timpul bolilor intercurente, care se datorează în mare măsură unei creșteri a contrareglării hormonilor ( epinefrină, cortizol, glucagon și hormonul de creștere) care se opun acțiunilor insulinei. Acest lucru este valabil mai ales dacă T2DM este de lungă durată sau există „epuizare pancreatică” și o producție foarte mică de insulină.
Această deficiență de insulină, absolută sau relativă, are ca rezultat o lipoliză neînfrânată care copleșește capacitatea ficatului de a metaboliza acizii grași liberi, rezultând ketogeneza și, în cele din urmă, cetoacidoza. Deoarece sunt necesare cantități relativ mici de insulină pentru a restricționa lipoliza și ketogeneza, DKA este mai puțin frecventă în T2DM, la care persistă de obicei producția de insulină endogenă. Riscul este mult mai mare în T1DM dacă nu se ia insulină, deoarece nu există o producție endogenă de insulină pentru a preveni lipoliza.
Deoarece rolul principal al insulinei este reglarea glucozei, nu este surprinzător faptul că în situații de insulină insuficientă, hiperglicemia și cetonemia sunt strâns asociate. În plus, tratamentul cu insulină va rezolva cele 2 probleme.
Caracteristica unică ilustrată în acest caz de DKA legată de utilizarea unui inhibitor SGLT2 este disocierea aparentă între cetonemie și hiperglicemie. Cu toate acestea, inhibitorii SGLT2 scad nivelul zahărului din sânge printr-un mecanism independent de insulină pentru a elimina glucoza prevenind reabsorbția glucozei filtrate în tubul de bypass proximal. Cei care utilizează inhibitori SGLT2 au nevoie de mai puțină insulină pentru a-și controla glicemia. Prin urmare, vor avea mai puțină insulină disponibilă pentru a restricționa lipoliza. Această afecțiune crește riscul apariției DKA, în special în timpul bolilor intercurente, când crește nivelul hormonilor care se contrareglează. Lipoliza neînfrânată va duce la cetonemie, fără ca zahărul din sânge să crească dramatic din cauza glicozuriei constante (Figura 1).
