Chestionar colonoscopie - PDF Descărcare gratuită
2 Istoricul dumneavoastră medical (anamneză) Vă rugăm să răspundeți la următoarele întrebări. În acest fel, ajutați la evitarea riscurilor. Da Nu Colonoscopie anterioară Ce s-a găsit? Polipi Diverticulul Cancerul Inflamație (boala Crohn, colită ulcerativă) Chirurgie intestinală Test de scaun pentru sânge ascuns efectuat Simptome pozitive Crampe Sângerare Sânge pe hârtie igienică Sânge pe scaun Alte simptome
5 Colonoscopie (colonoscopie) Clarificare juridică Pentru a vă clarifica reclamațiile sau ca examen preventiv, v-am recomandat să vi se efectueze o colonoscopie. Ați primit informații detaliate despre această investigație, inclusiv tipul, motivele, pregătirea și implementarea. Complicațiile apar rar cu acest tip de examinare. Complicațiile grave sunt raportate cu o frecvență mai mică de 1 până la până la. Sunt concepute leziuni ale peretelui organelor digestive cu operații posibile necesare, sângerări abundente datorate îndepărtării țesuturilor, afectarea funcției respiratorii până la stopul respirator, mai ales după injectarea unui sedativ ca reacție de hipersensibilitate la medicamente. Dacă vi se administrează un tranchilizant înainte de examen, acesta vă va afecta capacitatea de a reacționa ore în șir. Nu trebuie să conduceți vehicule sau să folosiți utilaje în acest timp. Dacă aveți întrebări sau doriți să aflați mai multe detalii, vă voi oferi cu plăcere informații suplimentare. pagina 5
6 Declarație de consimțământ Am: am citit și am înțeles chestionarul pentru colonoscopie, informațiile despre pacient pe colonoscopie, informațiile despre pacient despre polipectomie și informațiile legale despre colonoscopie. Am avut ocazia să pun întrebări. Sunt de acord cu examinarea planificată o Da o Nu Data Semnătura pacientului Semnătura medicului Pagina 6
Colonoscopie, posibil cu polipectomie: (reflectarea intestinului gros, posibil cu îndepărtarea modificărilor patologice)
Dr. med. Ch. Niszewski - Wolfgang Roth Educația pacientului Colonoscopie, dacă este necesar cu polipectomie: (oglindirea intestinului gros, dacă este necesar cu îndepărtarea modificărilor patologice) Vă rugăm înainte de discuția informativă