Chestionar Nivel 1 Curs de bază - Descărcare gratuită PDF

1 Centrul Universitar de Obezitate Șef: PD. Dr. med. J. Aberle (internist) PD. Dr. med. O. Mann (chirurg) Martinistraße Hamburg Telefon: 040/od Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Martinistraße Hamburg Stimate pacient, Pentru a vă oferi sfaturi individuale optime, vă rugăm să completați cu atenție și în detaliu următorul chestionar înainte de a intra în Curs de bază (nivelul 1) sau veniți la programul nostru interdisciplinar de birou. Aceasta constituie baza sfaturilor dvs. Chestionarele incomplete sau completate incorect duc la sfaturi sub-optime sau incorecte. Fii sincer, este vorba despre tine și sănătatea ta. Chestionar nivel 1 curs de bază. Motivația pentru venire: O Proprie inițiativă O Medicul de familie O Diabetolog O Asigurarea de sănătate O Recomandat de prieteni O Altele O Grup de auto-ajutor Date personale: Nume: Prenume: Data nașterii: Vârstă: Greutate: Înălțime: IMC: Telefon: Telefon mobil: Adresă: Angajat: O Da O Nu Ocupație regulată:

nivel

3 medicamente: luați vitamine sau tablete minerale? O da O nu O ocazional Luați vreun medicament? O da O nu O ocazional ce medicamente (vitamine) luați în ce doză? Denumirea medicamentului Dozare (cât de des, cât?) Motiv pentru care ați luat Administrarea de la: Operații anterioare: Ați avut vreodată o operație? O da O nu Când și ce operație? Ai sau ai avut o trupă gastrică? O da O nu Ai sau ai un balon gastric? O da O nu Ai avut un endobarrier? O da O nu Dezvoltarea obezității: la ce vârstă ați cântărit cel mai mult? Cea mai mare greutate atinsă vreodată? Cât cântăriți în prezent? Excesul de greutate din ce an de viață? Care este greutatea dorită? Ce greutate crezi că este realistă?

5 Atkins BCM Victosa Almased Myline FDH Dieta cu supă de varză Dieta Brigitte Dieta cu proteine ​​Lean În timpul somnului Concepte de terapie multimodală Program: Perioadă: de la. la. Loc de pierdere în greutate: Optifast 50 M.O.B.i.L.i.S. Doc weigth MobiDick Rehazentrum Insula Cures/Măsuri de reabilitare Motivul terapiei: Perioada: de la. la. Stabilirea pierderii în greutate/Practica Exerciții fizice: Câte ore te uiți la televizor în fiecare zi? Câte ore pe săptămână faci mișcare?

6 Dovada mișcării cu sprijin profesional Tipul mișcării: Perioada: de la. până când . unde? Pierderea în greutate reabilitare sport înot fitness sala de gimnastică club Dovezi independente ale mișcării Tipul mișcării: când + cât de des? Unde? Pierdere în greutate Ciclism nordic walking Aveți probleme emoționale sau sociale din cauza excesului de greutate, dacă da cum? Ați primit vreodată tratament psihoterapeutic? O Da O Nu Primiți în prezent tratament psihoterapeutic? O Da O Nu Numele și numărul de telefon al terapeutului dvs. actual (Aceste informații sunt voluntare. Dacă ne dați terapeutul dvs., vă vom coordona cursul ulterior al tratamentului cu el, dacă este necesar. Poate fi necesar să vă eliberați terapeutul de obligația sa de confidențialitate .): Ce așteptați de la performanța dvs. cu noi? Ce credeți că ar trebui făcut pentru pierderea în greutate?