Chestionarul primului contact - descărcare gratuită PDF
1 Centrul Universitar de Obezitate Șef: PD. Dr. med. J. Aberle (internist) PD. Dr. med. O. Mann (chirurg) din Martinistraße Hamburg Telefon: 040/Chestionarul primului contact Stimate pacient, Pentru a vă oferi cel mai bun sfat și terapie individuală posibil, vă rugăm să completați următorul chestionar cu atenție, onestitate și detaliu înainte de a intra în Vine ora consultării. Acest chestionar stă la baza sfaturilor dvs. Chestionarele incomplete sau completate incorect duc la sfaturi sub-optime sau incorecte. Fii sincer, este vorba despre tine și sănătatea ta. Motivația pentru venire: O Proprie inițiativă O Medicul de familie O Diabetolog O Asigurarea de sănătate O Recomandat de prieteni O Grup de auto-ajutor O Curs de bază O Altele Date personale: Numele: Prenumele: Data nașterii: Vârsta: Înălțimea: cm Greutatea: kg IMC: kg/m2 Starea civilă: O celibatar O Coabitarea O căsătorit O separat O divorțat O văduvat Număr de copii: Telefon: Telefon mobil: Adresă: Angajat: O Da O Nu O incapacitat O incapacitat O gospodină/soț O pensie Ocupație: O cu jumătate de normă (35h/săptămână O în principal șezut O în principal în picioare O variat O activ fizic 1
2 Vă rugăm să menționați cea mai înaltă calificare de absolvire a școlii: O niciuna O școală secundară/școală elementară O școală secundară/certificat de absolvire a școlii secundare O alta: Aveți pregătire profesională? O niciunul O încă în curs de formare O tehnic/maestru meșter/școală de tehnician/ucenicie O calificare la intrarea în universitate O altele: informații despre sănătatea/boala dvs. Există și alți membri ai familiei care sunt grav supraponderali și/sau obezi? O mamă O tată O frați O bunicii O mătușile O unchii O copiii tăi O nimeni Dezvoltarea supraponderalității/obezității: La ce vârstă ați cântărit cel mai mult? Cea mai mare greutate atinsă vreodată? Cât cântăriți în prezent? Excesul de greutate din ce an de viață? Care este greutatea dorită? Ce greutate crezi că este realistă? Anul de viață kg kg An de viață kg kg Cum s-a dezvoltat excesul de greutate? De când ai observat creșterea în greutate? De când ai observat creșterea în greutate? Când ai devenit conștient de greutatea ta? A existat un eveniment special? De ce credeți că încercările dvs. anterioare de slăbire nu au avut succes? 2
4 Alte diagnostice secundare: Medicație: Am adus o listă separată de medicamente de la medicul de familie: O Da O Nu Luați vitamine sau tablete minerale? O Da O Nu O Ocazional luați vreun medicament? O Da O Nu O Ocazional Denumirea medicamentului Dozare (cât de des, cât?) Motiv pentru care ați luat ingestie din: Operații anterioare/tratamente anterioare: Ați avut vreodată o operație? O da O nu Dacă da, când și ce operație? Ai sau ai avut o trupă gastrică? O da O nu Ai sau ai un balon gastric? O da O nu Ai avut un endobarrier? O da O nu Obiceiuri alimentare: Aveți ore regulate de masă? O Da O Nu O Ocazional gătiți regulat acasă? O Da O Nu O Ocazional Te simți sătul? O Da O Nu O Ocazional Câte mese mâncați pe zi? Câte mese principale mănânci pe zi? Câte mese secundare mănânci pe zi? Mănânci între mese? O Da O Nu O Ocazional 4
6 Optifast M.O.B.I.L.I.S. DocWeigth vindecări MobiDick/măsuri de reabilitare Motivul terapiei: Perioadă: de la. la. Centrul de Reabilitare a Centrului de Pierdere în Greutate/Practică Centrul de Reabilitare Insula Obiceiuri de exercițiu: Câte ore pe zi te uiți la televizor? Ore Câte ore petreceți pe computer/tabletă în fiecare zi? Ore În prezent, vă exersați? O da O nu Dacă nu, există vreun motiv? Dacă da, ce sport practici în prezent? Tipul de sport Regularitatea unităților de antrenament pe săptămână O regulat O neregulat O regulat O neregulat O regulat O neregulat O regulat O neregulat minute pe unitate de antrenament Dovada mișcării cu suport profesional Tipul mișcării: Perioada: de la. până când . unde? Pierderea în greutate reabilitare sport înot fitness sala de sport gimnastică club
7 Dovezi independente ale mișcării Tipul mișcării: când + cât de des? Unde? Pierdere în greutate Ciclism nordic walking Aveți probleme emoționale sau sociale din cauza excesului de greutate, dacă da cum? Depresie O Da O Nu O Nu știu Sindromul epuizării O Da O Nu O Nu știu Tulburare de personalitate O Da O Nu O Nu știu Tulburare de stres post-traumatic O Da O Nu O Nu știu Psihoză O Da O Nu Primiți tratament medical pentru aceste simptome ? O Da O Nu Ați primit vreodată tratament psihoterapeutic sau psihiatric? O Da O Nu O În prezent primesc tratament Dacă da, când și cât timp ați urmat ultima dată tratament psihoterapeutic sau psihiatric? Dacă sunteți în prezent în tratament psihoterapeutic/psihiatric, de cât timp sunteți în terapie: Câte sesiuni de terapie ați avut deja? Numele și numărul de telefon al terapeutului dvs. actual (aceste informații sunt voluntare. Dacă ne dați terapeutul, vă vom coordona cursul de tratament ulterior cu el, dacă este necesar. Poate fi necesar să vă eliberați terapeutul de obligația sa de confidențialitate.): 7
8 Ce așteptați de la performanța dvs. cu noi? Ce credeți că ar trebui făcut pentru pierderea în greutate? A 8-a
10 StuDoQ Boli metabolice și bariatrice Chestionar privind arsurile la stomac/reflux (RSI) Pagina 1/1 Prima prezentare (27) nici o problemă Problemă foarte puternică 1. Răgușeală sau alte probleme cu vocea: Curățarea frecventă a gâtului: mucus sau secreție puternică a gâtului în spatele nasului: dificultate la înghițire cu Ingrediente sau tablete alimentare sau lichide solide sau lichide: Tuse după ce ați mâncat sau după culcare: Probleme de respirație sau tuse: 7. Tuse puternică, chinuitoare: Senzație de corp străin în gât sau senzație de glob: Arsură în zona inimii, dureri în piept, stomac deranjat sau reflux acid: valoare RSI (total) StuDoQ Boli metabolice și bariatrice // RSI // Versiune
13 StuDoQ Chestionar de obezitate privind obiceiurile alimentare (EDE) Pagina 3/3 Prima prezentare (23) Întrebări 22-28: Vă rugăm să bifați numărul corespunzător din dreapta. Amintiți-vă că întrebările se referă doar la ultimele 4 săptămâni (28). ÎN TIMPUL ULTIMEI PATRU SĂPTĂMÂNI (28 DE ZILE). deloc ușor moderat de semnificativ 22. Greutatea ta a avut un impact asupra modului în care te gândești (judeci) la tine însuți ca persoană? 23. Personajul tău a avut un impact asupra modului în care te gândești (judeci) la tine însuți ca persoană? 24. Cât de supărat ai fi fost dacă ți s-ar fi cerut să te cântărești o dată pe săptămână în următoarele patru săptămâni (nu mai mult sau mai rar)? 25. Cât de nemulțumit erai de greutatea ta? 26. Cât de nemulțumit ai fost de silueta ta? 27. Cât de inconfortabil v-ați simțit când v-ați văzut corpul (de ex. În oglindă, reflectarea dvs. în vitrina magazinului, în timp ce vă dezbrăcați, faceți baie sau faceți duș)? 28. Cât de inconfortabil v-ați simțit când ceilalți v-au văzut silueta (de exemplu, în vestiarele comunale, înot sau purtând haine strânse)? Boli metabolice și bariatrice StuDoQ // EDE // Data versiunii/Semnătura 13