Chimiembolizarea transcutanată a metastazelor hepatice - Swiss Medical Review
rezumat
Chimiembolizarea arterială transcutanată este o posibilă intervenție locoregională în contextul metastazelor hepatice. Paliația metastazelor de origine neuroendocrină, precum și intervențiile în urma complicațiilor hemoragice sau de altă natură, prezintă indicații incontestabile. În tratamentul cancerului hepatocelular nerezecabil, chemoembolizarea reprezintă o modalitate a abordării locoregionale, superioară tratamentelor sistemice existente. Indicația pentru tratamentul cancerului de colon (și a altor tipuri de cancer) nu este stabilită în prezent și necesită o abordare individuală și atentă. Sunt necesare studii prospective și randomizate pentru a confirma posibilele beneficii.
Introducere
Embolizarea cu cateter a metastazelor hepatice este o procedură paliativă bine cunoscută în oncologie, dar controversată în ceea ce privește indicațiile confirmate, eficacitatea și complicațiile. Articolul nostru vrea să ofere un rezumat.
Embolizarea transcutanată a metastazelor hepatice este utilizată astăzi ca parte a tratamentului paliativ al maselor neoplazice nerezecabile sau multifocale. Alte indicații sunt devascularizarea leziunilor tumorale preoperator (rare) și controlul hemoragiilor ca măsură de urgență. 1 Alte proceduri locoregionale sunt, în afară de tehnici radioterapeutice și chirurgicale, chimioterapia arterială hepatică sau portală, ligarea arterei hepatice și injecția percutană de alcool, 1,2,3 utilizarea radiofrecvențelor.
Ficatul prezintă condiții de interes deosebit pentru tratamentul embolizării. Este alimentat de două sisteme colaterale: furnizarea ficatului de sângele furnizat de artera hepatică reprezintă aproximativ 30%, cea a venei transportă 70% din fluxul total. Spre deosebire de țesutul hepatic, care este în mare parte capabil să supraviețuiască numai pe baza hranei din vena portă, leziunile neoplazice sunt furnizate de neovascularizații provenite din artera hepatică. Prin urmare, întreruperea alimentării cu energie a acestor leziuni duce doar la o ușoară suferință a țesutului hepatic. 4.5
Ligarea chirurgicală a arterei hepatice a fost prima tehnică care a folosit principiul vascularizației hepatice duble. Rezultă necroza și micșorarea leziunilor tumorale. Cu toate acestea, cel mai adesea efectul este de natură tranzitorie, datorită stabilirii rapide a garanțiilor colaterale. Prin urmare, această tehnică invazivă a fost abandonată în favoarea embolizării transcutanate. 2,5 Întrerupe efectiv fluxul sanguin, rămânând în același timp o procedură minim invazivă. Anestezia locală este suficientă. Astfel, embolizarea este accesibilă chiar și pacienților a căror stare exclude intervenția chirurgicală.
Principiul embolizării constă atunci în întreruperea selectivă a fluxului de sânge arterial din vasul care hrănește tumora. Un embol este declanșat de un iritant la perete și/sau vasul este blocat direct de un corp străin. Mai rar, se folosesc factori care declanșează cascada de coagulare intrinsecă. Unele embolizante sunt biodegradabile (Gelfoam), altele nu (alcool polivinilic, alcool absolut, baloane gonflabile detașabile și bobine de oțel). Utilizarea microsferelor, cu care sunt asociate substanțe chimioterapeutice, are ca rezultat ocluzia capilarelor tumorale și duce la o eliberare susținută a citostaticelor. Aceasta pare să scadă rata revascularizării colaterale. Chiar dacă tratamentul oferă perspective promițătoare, acesta rămâne experimental pentru moment. 2
De la introducerea sa în indicațiile metastatice, embolizarea singură a fost înlocuită din ce în ce mai mult cu chemoembolizare. Ideea chimioembolizării este de a combina efectul necrozant al embolizării cu un efect citostatic amplificat și prelungit prin aplicare locală și anoxie tisulară. S-a sperat, de asemenea, o reducere a efectelor secundare sistemice, datorită metabolismului hepatic, imediat după injectarea produsului. Pe de altă parte, procedura este împovărată cu un număr semnificativ de complicații specifice.
Creșterea extracției hepatice a putut fi confirmată numai pentru citostatice rare. Mitomicina, doxorubicina și cisplatina au prezentat o activitate ridicată după administrarea locoregională și sunt astfel substanțele cele mai frecvent utilizate. 6.7
În prezent, nu există studii randomizate concludente care să demonstreze un beneficiu clinic al chemoembolizării decât embolizarea. Acest lucru se aplică chiar și carcinomului hepatocelular. Cu toate acestea, chemoembolizarea este frecvent utilizată în această indicație. 8
Procedura de intervenție
Pacienții potențiali pentru operație sunt aleși de o echipă radiologică medicală (chirurgicală). Acestea trebuie să fie în stare generală suficient de conservate pentru a tolera efectele secundare ale intervenției, descrise mai târziu. Extinderea și localizarea leziunilor sunt obiectivate prin ultrasunete abdominală, tomografie sau rezonanță magnetică. La câțiva pacienți, arteriografia, de preferință folosind o tehnică de scădere digitală, poate fi utilă. Este mai sensibil decât scanerul la descoperirea de mici metastaze. O evaluare a hormonilor corespunzători se efectuează în cazurile de tumori neuroendocrine.
Embolizarea necesită spitalizarea pacientului. Pacientul va posta de la miezul nopții cu o zi înainte de operație. O hidratare adecvată prin perfuzie, precum și o evaluare normală a coagulării sunt condiții prealabile. Poate fi indicată antibioterapia profilactică, implementarea sistematică fiind recomandată doar de anumite unități. Poate fi necesară o premedicație specifică în cazul în care tumorile endocrine secretă hormoni vasoactivi. Practicăm premedicație analgezică sistematică cu opiacee și un antiemetic. Operația se efectuează în camera de radiologie cu control permanent al semnelor vitale prin monitorizare. Este de dorit prezența unui clinician pentru monitorizarea clinică și administrarea medicamentelor de susținere. Poate fi indicată sedarea pacientului.